DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat :Jln.Lintas Batu Bandung – KebanAgungKode Pos 39174
BUKTI PENYERAHAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Tanggal :
Nomor manifes :
Penghasil :
Diserahkan :
Pengangkutan limbah :
No. Limbah yang diangkut Jumlah Satuan Keterangan
Petugas, Pengangkut,
( ) ( )