Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KEBAN AGUNG
Alamat :Jln.Lintas Batu Bandung – KebanAgungKode Pos 39174

BUKTI PENYERAHAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Tanggal :
Nomor manifes :
Penghasil :
Diserahkan :

Pengangkutan limbah :
No. Limbah yang diangkut Jumlah Satuan Keterangan

Petugas, Pengangkut,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai