Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTASIK
Jalan Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Cot Goh, Kode Pos 23362, Telp. (0651) 7556407, email: puskesmas.montasik@gmail.com

Nama Pasien : No. RM : Tanggal :

Pengemudi : Diagnosa Rujukan : Jam Berangkat :

Pendamping rujukan : Tujuan Rujukan : Jam Tiba :

LEMBAR MONITORING PASIEN RUJUKAN

Menit 0 5 10 15 20 25 30
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Obat masuk
Catatan : Petugas Pendamping Petugas Penerima
Rujukan Rujukan

(….........................................
(…........................................)
)

Anda mungkin juga menyukai