Surat Rujukan Form Monitoring Selama Rujukan
Surat Rujukan Form Monitoring Selama Rujukan
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONTASIK
Jalan Ayahanda Tgk. Syekh Ibrahim Cot Goh, Kode Pos 23362, Telp. (0651) 7556407, email: puskesmas.montasik@gmail.com
Menit 0 5 10 15 20 25 30
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Obat masuk
Catatan : Petugas Pendamping Petugas Penerima
Rujukan Rujukan
(….........................................
(…........................................)
)