Anda di halaman 1dari 1

PEMBERIAN

ANASTESI LOKAL DAN SEDASI


Form No. Kode :
Monitoring Terbitan :
No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

NAMA : …………………………………………………………………….
UMUR : …………………………………………………………………….
NAMA KK : …………………………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………………………….
DIAGNOSA : …………………………………………………………………….
NO. RM : …………………………………………………………………….

HASIL
NO MONITORING 15 MENIT 15 MENIT 15 MENIT 15 MENIT
I II III IV
1. Kesadaran/GCS
Eye
Verbal
Movement
2. Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
. Suhu
Warna kulit
Dawan, .......................20...
Petugas

(.....................................)

Anda mungkin juga menyukai