Belanja Bahan 1. ATK dan Penggandaan a.

SPTB
b. Kuitansi satker
c. Kuitansi panjang dari penyedia jasa
d. Nota dari penyedia jasa

Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota 1. Transport petugas Pusk a. SPTB

b. Kwitansi satker
c. Surat pernyataan riil transport per individu
d. Surat Tugas dari atasan langsung
di Stempel Desa Tujuan

2. Trasnport Kader a. SPTB

b. Kwitansi satker
c. Surat pernyataan riil transport per individu
d. Surat Tugas dari atasan langsung
di Stempel Desa Tujuan
 Lembar : 1

TAHUN ANGGARAN : 2021

SATKER : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
PROGRAM : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR LANGSUNG
KEGIATAN : KOORDINASI PELAKSANAAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIHAN
PENYAKIT TBC

SUB. KEGIATAN : PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK

di Kab……..

KLASIFIKASI BELANJA : BELANJA BAHAN

MAK : 2060.QAH.007.052.A.521211
JUMLAH UANG : Rp

KLASIFIKASI BELANJA : BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

MAK : 2060.QAH.007.052.A.524113
JUMLAH UANG : Rp

TOTAL = #REF!
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PEMBANGUNAN ( SPTB )
No. / SPTB / / 2021
.

1. Kode Satuan Kerja : (024.05.03.039024)

2. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3. No. dan Tgl. DIPA : 23 November 2020 / 024.05.3.039024/2021
4. Klasifikasi Anggaran : 2060.QAH.007.052.A.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Prov. Jawa Tengah (05)
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

Pajak yg dipungut
Bukti
NO. MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH Bendahara Pengeluaran

Tgl. No. PPN PPh

PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK

di Puskesmas…..Kab……

Transport Petugas Puskesmas

1 2060.QAH.007.052.A. nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000

2 524113 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
3 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
4 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
5 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
6 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
7 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
8 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
9 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
10 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
11 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
12 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
13 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
14 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
15 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
16 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
17 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
18 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
19 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
20 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
21 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
22 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
23 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
24 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
25 nama Ke Desa…..tgl….2021 100,000
JUMLAH (Rp) 2,500,000

Bukti bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satker Dinas Kesehatan
Prov. Jawa Tengah ( 05 ) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang, 2021

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si INDAH ROCHAYATI, A.Md

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP. 19801201 201001 2 009
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PEMBANGUNAN ( SPTB )
No. / SPTB / / 2021

1. Kode Satuan Kerja : (024.05.03.039024)

2. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3. No. dan Tgl. DIPA : 23 November 2020/ DIPA-024.05.3.039024/2021
4. Klasifikasi Anggaran : 2060.QAH.007.052.A.524113

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Prov. Jawa Tengah (05)
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

Pajak yg dipungut
Bukti
NO. MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH Bendahara Pengeluaran

Tgl. No. PPN PPh

PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK

di Puskesmas….. Kab….

Transport Kader

1 2060.QAH.007.052.A. 1 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2021 50,000

2 524113 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2022 50,000
3 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2023 50,000
4 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2024 50,000
5 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2025 50,000
6 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2026 50,000
7 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2027 50,000
8 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2028 50,000
9 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2029 50,000
10 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2030 50,000
11 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2031 50,000
12 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2032 50,000
13 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2033 50,000
14 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2034 50,000
15 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2035 50,000
16 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2036 50,000
17 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2037 50,000
18 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2038 50,000
19 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2039 50,000
20 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2040 50,000
21 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2041 50,000
22 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2042 50,000
23 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2043 50,000
24 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2044 50,000
25 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2045 50,000
26 Nama Ke Pos Desa…..tgl….2046 50,000
JUMLAH (Rp) 1,200,000 - -

Bukti bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satker Dinas Kesehatan
Prov. Jawa Tengah ( 05 ) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang, 2021

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si INDAH ROCHAYATI, A.Md

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP. 19801201 201001 2 009
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA PEMBANGUNAN ( SPTB )
No. / SPTB / / 2021

1. Kode Satuan Kerja : (024.05.03.039024)

2. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3. No. dan Tgl. DIPA : 23 November 2020/ DIPA-024.05.3.039024/2021
4. Klasifikasi Anggaran : 2060.QAH.007.052.A.521211

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Prov. Jawa Tengah (05)
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :

Pajak yg dipungut
Bukti
NO. MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH Bendahara Pengeluaran
Tgl. No. PPN PPh

PELAKSANAAN INVESTIGASI KONTAK

di Puskesmas….. Kab….

BELANJA BAHAN

1 2060.QAH.007.052.A. 1 Nama Toko Belanja Alat Tulis Kantor 500,000

521211
2 Nama Toko Belanja penggandaan 500,000

JUMLAH (Rp) 1,000,000 - -

Bukti bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satker Dinas Kesehatan
Prov. Jawa Tengah ( 05 ) untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang, 2021

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si INDAH ROCHAYATI, A.Md

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP. 19801201 201001 2 009
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Kode Kegiatan : 2060.PEA.010.
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Sub Kegiatan : 051. B
Jenis Belanja 521211
No Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
Tahun Anggaran 2021

Uang Sebesar : Rp 500,000

Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Penggandaan ( Poto Copy ) dalam rangka Pelaksanaan Investigasi Kontak
di Kab….
Dengan nota terlampir.

Semarang, 2021

Setuju dibayar Lunas dibayar Yang menerima

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran dilampiri no
Pejabat Pembuat Komitmen penyedia ja

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si INDAH ROCHAYATI, A.md Terlampir
NIP. 19670415 199303 1 010 NIP.19801201 201001 2 009

Mengetahui Barang tersebut diatas telah

Kepala Puskesmas…… diterima lengkap & baik .

Stempel Puskesmas dan TTD

Nama Nama : Pelaksana

NIP NIP
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH Kode Kegiatan : 2060.PEA.010.
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang Sub Kegiatan : 051. B
Jenis Belanja 521211
No Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)
Tahun Anggaran 2021

Uang Sebesar : Rp 500,000

Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK) dalam rangka Pelaksanaan Investigasi Kontak
di Kab….
Dengan nota terlampir.

Semarang, 2021

Setuju dibayar Lunas dibayar Yang menerima

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran dilampiri no
Pejabat Pembuat Komitmen penyedia ja

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si INDAH ROCHAYATI, A.md Terlampir
NIP. 19670415 199303 1 010 NIP.19801201 201001 2 009

Mengetahui Barang tersebut diatas telah

Kepala Puskesmas…… diterima lengkap & baik .

Stempel Puskesmas dan TTD

Nama Nama Pelaksana

NIP NIP
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH : 2060.QAH.007.
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang : 052. A.
: 524113
:
:
: 2021

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah ( 05 )
Tahun Anggaran 2021

Uang Sebesar : Rp 2,500,000

Terbilang : dua juta lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transport Petugas Puskesmas dalam rangka Pelaksanaan Investigasi Kontak
di Pusk….. Kab….

NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Puskesmas…… Desa …… …. JUNI 2021 Rp 100,000 1

2 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 2

3 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 3

4 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 4

5 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 5

6 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 6

7 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 7

8 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 8

9 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 9

10 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 10

11 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 11

12 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 12

13 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 13

14 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 14

15 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 15

16 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 16

17 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 17

18 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 18

19 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 19

20 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 20

21 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 21

22 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 22

23 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 23

24 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 24

25 Puskesmas…… Desa …… Rp 100,000 25

dua juta lima ratus ribu

JUMLAH Rp 2,500,000
rupiah
NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

Setuju Dibayar Mengetahui Bendahara Pengeluaran

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas…… Pelaksana Kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen

Stempel & TTD Kepala Pusk.

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si Nama Indah Rochayati, A.Md Nama
NIP. 19670415 199303 1 010 NIP NIP. 19801201 201001 2 009 NIP

Penanggung Jawab Pelaksana Kegiatan

Kepala Seksi P2PM

dr. A. Tri Yuli Susanti, MH

NIP.19710716 200604 2 012
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH : 2060.QAH.007.
Jl. Piere Tendean No. 24 Semarang : 052. A.
: 524113
:
:
: 2021

KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah ( 05 )
Tahun Anggaran 2021

Uang Sebesar : Rp 1,250,000

Terbilang : satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya transport Kader dalam rangka Pelaksanaan Investigasi Kontak
di Desa….. Puskesmas….

NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

1 Desa…. POS Desa…. …. JUNI 2021 Rp 50,000 1

2 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 2

3 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 3

4 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 4

5 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 5

6 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 6

7 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 7

8 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 8

9 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 9

10 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 10

11 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 11

12 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 12

13 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 13

14 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 14

15 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 15

16 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 16

17 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 17

18 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 18

19 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 19

20 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 20

21 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 21

22 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 22

23 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 23

24 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 24

25 Desa…. POS Desa…. Rp 50,000 25

satu juta dua ratus lima

JUMLAH Rp 1,250,000
puluh ribu rupiah
NO NAMA GOL. INSTANSI TUJUAN TANGGAL TRANSPORT TANDA TANGAN

Setuju Dibayar Mengetahui Bendahara Pengeluaran

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas…… Pelaksana Kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen

Stempel & TTD Kepala Pusk.

Drs. AGUS TRI CAHYONO, Apt, M.Si Nama Indah Rochayati, A.Md Nama
NIP. 19670415 199303 1 010 NIP NIP. 19801201 201001 2 009 NIP

Penanggung Jawab Pelaksana Kegiatan

Kepala Seksi P2PM

dr. A. Tri Yuli Susanti, MH

NIP.19710716 200604 2 012
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. Wajib di isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Petugas puskesmas dari Pusk….. Rp 100,000

ke Desa …….
terbilang : Seratus ribu rupiah
Jumlah Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab…..,………………………...2021

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. wajib di Isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Kader dari Desa…. Rp 50,000

ke Pos Desa……
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Jumlah Rp 50,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,…………..2021

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. Wajib di isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Petugas puskesmas dari Pusk….. Rp 100,000

ke Desa …….
terbilang : Seratus ribu rupiah
Jumlah Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab…..,………………………...2021

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) No. wajib di Isi , dengan ini kami menyatakan dengan -
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Petugas Pusk. Dari Pusk…. Rp 100,000

ke Desa……
Terbilang : Seratus ribu rupiah
Jumlah Rp 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang,…………..2021

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agus Tri Cahyono, Apt, M.Si Nama

NIP. 19670415 199303 1 010 NIP