Me BULOG FESR Seca fe Some FAKSIMIL! DALAM NEGER! {_Nomor |. | F- se /18020/LR. 04/19072021 Tanggal : 19 Juli 2021 Untuk Yth. :| Pemimpin Cabang se-Sulut & Gorontalo Dari Kantor Wilayah Sulut & Gorontalo Asal Berita >| Bidang OPP Kanwil Sulut & Gorontalo Perihal : | Pengantian KPM BB-PPKM 2021 [Tembusan | : | Para Kabid Jmi Lembar [3 (Tiga) lembar _ | si Berita : Berdasarkan Faksimili Perum BULOG nomor F-3202/DOO00/LR.04/19072021 tanggal 49 Juli 2021 perihal Pengantian KPM BB-PPKM 2021 dan sehubungan dengan pelaksanaan Bantuan Beras masa Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat (BB-PPKM) 2021 sesuai Faksimill nomor F-3163/D0000/LR.01/16072021 tanggal 16 Juli 2021 perihal Pelaksanaan Penyaluran Bantuan Beras PPKM 2021, bahwa penugasan kepada BULOG adalah menyalurkan beras Cadangan Beras Pemerintah (CBP) kepada KPM sasaran. Bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut: 4. Penyaluran beras CBP dalam program BB-PPKM 2021 disiapkan dan disalurkan sampai kepada Keluarga Penerima Manfaat (KPM) BB-PPKM 2021 yang telah ditetapkan oleh Menteri Sosial sesuai surat Menteri Sosial Nomor $-147/MSIC/3.3/BS/01/07/202 2. Dalam hal terdapat KPM yang tidak dapat ditemui pada saat penyaluran maka dapat dilakukan penggantian KPM dengan ketentuan sebagai berikut ‘a. Digantikan oleh anggota keluarga KPM Sasaran, KPM PKH dan BST yang telah graduasi tetapi masih berstatus miskin dan tidak mampu; dan/atau keluarge miskin atau keluarga tidak mampu. b. KPM pengganti beralamat di lokasi RT/RW/Desa/Kelurahan yang sama dengan alamat KPM dalam daftar penerima BB-PPKM 2021 yang tidak ditemukan. c. Penetapan KPM pengganti sesuai persetujuan Dinas Sosial Kabupaten/Kota atau aparat RTIRW/Desa/Kelurahan/Kecamatan setempat yang ditulis dalam SPTJM Pengganti KPM Bantuan Beras PPKM 2021 (format terlampir) yang ditandatangani oleh pendamping. 3. Selanjutnya kepada KPM Pengganti dibuatkan Daftar Tanda Terima beras dalam program BB-PPKM 2021. 4, Ketentuan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PD Nomor PD-11/D0000/07/2021. Bersama Mewujudkan Kedaulatan Pangan www.bulog.co.iduistaoveg ca. Ne a BULOG 5. Agar dalam melaksanakan pekerjaan di lingkugan Perum BULOG tetap menjaga dan melaksanakan prosedur kesehatan yang ditetapkan pemerintah Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya PERUSAHAAN UMUM (PERUM) BULOG Kantor Wilayah Sulut dan Gorontalo, Bersama Mewujudkan Kedaulatan Pangan www bulog.co.idLampiran 4 Faks nomor _: F-3202/DUOOO//LR.04/19072021 Tanggal —: 19 Juli 2024 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGGANTIAN KPM BANTUAN BERAS PPKM 2021 Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : No. HP Jabatan Instansi Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian KPM penerima Bantuan Beras PPKM tahun 2021 dari Kementerian Sosial melalui Perum BULOG di wilayah Kelurahan/Desa...... Kecamatan .. Kabupaten/Kota . + Provinsi sebanyak .........KPM sebagai berikut No | Nama KPM Yang Alamat Nama KPM Alamat Tidak Ditemukan Pengganti Selanjutnya kepada KPM pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana teriampir. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. ae 2021 Saksi, Yang mombuat pernyataan (Tanda Tangan dan Stempel)*** (tanda tangan) Aparat** Pendamping* Keterangan: *) Pendamping adalah Perwakilan Dinsos /Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021 “*)Aparati Perwakilan Dinsos/Kades/Lurah/pejabat Desa/Kelurahan atau Ketua RT/RW yang tidak tanda tangan di pendamping. “**) Stempel bagi yang memilikiLampiran 2. Faks nomor _ : F-3202/DU000//LR.04/19072021 Tanggal —: 19 Juli 2021 DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-PPKM 2021 KPM PENGGANTI Provinsi KabupateniKota Kecamatan Desa/Kelurahan Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yg ditunjuk oleh ..... (pendamping) dan disaksikan oleh ... (aparat) menyatakan dengan sebenar-benamya nya bahwa kami telah menerima beras dengan Kondisi Kualitas dan jumlah sebagai berikut: Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Tanda be Penggantian Beras*) Tangan KPM Pengganti Nama Alamat 1 ik tidak Baik 2 jaik / tidak Baik 3 Baik /idak Bak dst. Jumiah Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya. eens 2024 Mengetahui Transporter Perwakilan Dinas Sosial/Pendamping** (Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan) (Nama Jelas) (Nama Jelas) Catatan: *) Coret salah satu **) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021 ***) Stempel bagi yang memiliki ‘Alasan penggantian antara lain: = KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain = KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan - _KPM adalah orang yang sama namun Nama padaData berbeda - _ KPM Pengganti adalah KPM dengan risiko sosial yanglayak menerima bantuan sosial