SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Ghozali
No. Identitas KTP : 3525091111680001
Alamat : Ds. Kertosono Rt. 003 Rw. 002 Kec. Sidayu
Kab. Gresik
Jabatan : Takmir Mushollah
Bertindak untuk dan atas nama : Ketua Ta’mir Mushollah Roudhotul
Jannah Kertosono Sidayu Gresik

Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada

Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa
organidsasi/lembaga kami benar-benar telah menerima dana hibah dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Gresik Tahun 2020
sebesar Rp 40.000.000,00 (Empat Puluh Juta Tujuh Ratus Sembilan
Puluh Lima Ribu Rupiah) Dan akan menggunakan dana hibah tersebut
sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat Laporan Pertanggung
Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab
mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat deterbukti pernyataan saya
tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

Gresik, 03 Februari 2020

Pemohon hibah

Tanda tangan
Diatas materei Rp 10.000
Distempel lembaga

(IMAM GHOZALI)