PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK

BARAT
DINSA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
Nomor : Lingsar, 25 Agustus 2014
Lampiran : 1 ( Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan

Yang terhormat
Dinas DIKPORA Prov. NTB
Cq. Pemuda Dan Olahraga
Di
Mataram

Dengan berkembangnya cabang-cabang olahraga yang menjadi kegemaran murid-murid di

Sekolah Dasar, Maka dirasa penting kiranya untuk memperbanyak ( pengadaan) alat-alat
olahraga sebagai pendukung dan penunjang bagi kemajuan olahraga di SDN 1 Gegelang. Maka
dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan alat-alat olahraga yang dimaksud untuk
sekolah kami.`1

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal permohonan bantuan
yang dimaksud, untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

SYAPIUDDIN, S.Pdi MOH.HAMZAH WARDI, A.Ma

NIP. 196009021979111005

Mengetahui,
UPTD DIKBUD KEC. LINGSAR

BURHANUDIN, S.Pd
NIP. 19670210 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINSA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
PROPOSAL
1. Nama Sekolah : SDN 1 GEGELANG
2. Alamat Sekolah
a. Jalan : Kalingga II Gegelang
b. Kelurahan/Desa : Gegelang
c. Kecamatan : Lingsar
d. Kabupaten/Kota : Lombok Barat
e. Provinsi : Nusa Tenggara Barat
f. Kode Pos : 83371
g. No. Telp/Hp : 081803 630 015
h. Fax :
i. E-mail :
3. Jenis usulan kegiatan : Fasilitas Sarana Olahraga di Sekolah (SD 1 Gegelang) Tahun
2014
4. Biaya Pelaksanaan :
a. Biaya Sarana Olahraga : Rp.23.500.000
b. Biaya manajemen ( maksimal 5% ) : Rp. 1.500.000 +
Rp.25.000.000
Jumlah ( maksimum Rp. 25.000.000,- ) :
5. Rencana jadwal pelaksanaan ( maksimum 30 hari )
6. Data profil sekolah terlampir.

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

SYAPIUDDIN, S.Pdi MOH.HAMZAH WARDI, A.Ma

NIP. 196009021979111005
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
PEMBELIAN SARANA OLAHRAGA

SPESIFIKA VOLU HARGA

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
SI ME SATUAN
A Sepak Bola
1 Bola 5 Cm/Mini 5 Buah 350.000 1.750.000
2 Kostum Mini 21 Set 75.000 1.575.000
3 Gawang kecil 50x35cm 2 Buah 275.000 550.000
B Bulu Tangkis
1 Raket Mini 4 Buah 350.000 1.400.000
2 Shutle cuck - 8 Slop 55.000 440.000
3 Net - 2 Buah 195.000 390.000
C Table Tenis
1 Meja - 2 Stel 2.150.000 4.300.000
2 Bad - 4 Buah 150.000 600.000
3 Bola - 4 Slop 25.000 100.000
4 Net - 2 Buah 95.000 190.000
D Volly
1 Bola Volly 5 Cm/mini 8 Buah 350.000 2.800.000
2 Net - 2 Buah 125.000 250.000
3 Tiang - 2 Buah 200.000 400.000
4 Kostum Mini 12 Stel 75.0000 900.000
E Atletik
1 Gawang 15-25cm 15 Buah 159.000 2.385.000
2 Tongkat - 10 Buah 15.000 150.000
Bola Lempar/bola
3 - 10 Buah 69.000 690.000
tolak peluru
4 Stop wacth Memori 2 Buah 325.000 650.000
5 Turbo - 10 Buah 55.000 550.000
6 Cun Besar/kecil 20 Buah 9.000 180.000
7 Matras - 4 Buah 750.000 3.000.000
8 Skipeeng - 10 Buah 25.000 250.000
JUMLAH Rp. 23.500.000

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

SYAPIUDDIN, S.Pdi MOH.HAMZAH WARDI, A.Ma

NIP. 196009021979111005
Rekening Bank atas nama Sekolah
1) Nama Bank : BRI
2) Cabang : Narmada
3) Unit : Narmada
4) Nomor Rekening : 468801011980534
5) Atas nama : SDN 2 Lingsar

NPWP atas nama Sekolah

1) Nama Sekolah : SDN 2 Lingsar
2) Alamat : Jalan Kalingga II Gegelang
3) Nomor NPWP : 00.507.094.1-915.000
4) Atas Nama : SDN 2 LINGSAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINSA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
PROFIL SEKOLAH

1. NamaSekolah : SDN 1 GEGELANG

2. Alamat :
a. Jalan : Gegelang Desa
b. Kelurahan/Desa : Gegelang
c. Kecamatan : Lingsar
d. Kabupaten/ Kota : Lombok Barat
e. Provinsi : Nusa Tenggara Barat
f. Kode Pos : 83371
g. Telepon : 081803 630 015
h. Fax : -
i. E-mail :
3. Tahun Operasional : 01 September 1953
4. Status tanah : Milik Pemerinthah
5. Tegangan/Daya Listrik : 220 Volt 1300 Watt
6 Nama Bank : Bank BRI
No Rekening : 468801011980534
Atas Nama : SDN 1 GEGELANG
. No.NPWP : 00.507.094.1-915.000
2
7. Luas Lahan : 2627 m
8. Jumlah Siswa Dalam 3 (tiga)Tahun terakhiir
JULAH SISWA
KELAS JUMLAH KETERANGAN
2013/2014 2014/2015
ROMBEL
1 1 23 21
2 1 19 21
3 1 30 19
4 1 20 29
5 1 33 20
6 1 24 33
JUMLAH 6 149 143
9. Tenaga Pendidik dan Kependidikan :
a. Guru Tetap (PNS) : 7 Orang
b. Guru Tidak Tetap (Honor ) : 3 Orang
Jumlah Keseluruhan : 10 Orang
10. Susunan Kepengurusan Komite Sekolah (Terlampir)
Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

SYAPIUDDIN, S.Pdi MOH.HAMZAH WARDI, A.Ma

NIP. 196009021979111005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
BARAT
DINSA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE SEKOLAH

NARASUMBER KETUA KOMITE KEPALA SEKOLAH

BURHANUDIN, S.Pd Moh. Hamzah Wardi, A.Ma

SYAPIUDDIN,S.Pdi

WAKIL KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

MUKHLIS, A.Ma H. DARMAWAN

SAHNIM DARMAWAN

SAPOAN

ANGGOTA ANGGOTA