PENGKAJIAN

1. Pengkajian
Identitas
Nama Anak :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Orangtua/ Wali :
Alamat :
Suku :
Agama :
Kewarganegaraan :
Tanggal Pengkajian :
Pemberi Informasi :
Hubungan dg Anak :

Genogram Keluarga

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Awitan
Tanggal Awitan :
2. Karakteristik
Lokasi :
C. Riwayat Masa Lalu
1. Kehamilan Ibu
a. Gestasi :
b. Usia ibu saat hamil :
c. Kesehatan ibu saat hamil :
d. Obat – obatan yang digunakan :
2. Persalinan
a. Tipe persalinan :
b. Tempat melahirkan :
c. Obat – obatan :
3. Penyakit atau operasi sebelumnya
a. Penyakit/ operasi sebelumnya :

b. Insiden penyakit pada anggota keluarga lain :

c. Respon emosi pada hospitalisasi sebelumnya :

4. Obat – obatan
a. Nama obat :
b. Dosis :
c. Respon :
5. Alergi :

6. Imunisasi

Jenis Imunisasi Pemberian

BCG
DPT 1

HEP B

POLIO

CAMPAK
DPT 2
7. Pengkajian Fisik
1. Pengukuran Umum
a. Berat Badan : kg
b. Tinggi / panjang badan : cm
c. Lingkar kepala : cm
d. Lingkar dada : cm
e. LILA : cm
f. Ketebalan lipatan kulit :
2. Tanda Vital
a. Suhu : o
C
b. Frekuensi jantung : x/mnt
c. Frekuensi pernafasan : x/mnt
d. Tekanan darah :
3. Kepala
a. Bentuk kepala :
b. Fontanel anterior :
c. Fontanel posterior :
d. Kontrol kepala :
e. Warna rambut :
f. Tekstur rambut :
g. Bentuk wajah :

4. Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
a. Patensi nasal :
b. Rabas nasal :
c. Bentuk :
d. Tes penciuman :
Dada
a. Bentuk :
b. Retraksi interkosta :
c. Suara perkusi dinding dada :
 d. Fremitus Vokal :
e. Perkembangan dada :
Paru – Paru
a. Pola pernafasan :
b. Suara nafas tambahan :
5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut
a. Membran mukosa :
b. Gusi :
c. Jumlah gigi :
d. Warna gigi :
e. Warna lidah :
f. Gerakan lidah :
g. Tonsil :
h. Tes pengecapan :
Abdomen
a. Bentuk :
b. Umbilicus :
c. Bising usus :
d. Pembesaran hepar :
e. Pembesarah limpa :
f. Perkusi dinding perut :

Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit

Jam Makan pagi
makan Makan siang
Makan malam
Porsi makanan
Jenis makanan pokok
Jenis makanan selingan
Makanan kesukaan
Makanan yang tidak disukai
Jumlah air yang diminum
 Istilah yang digunakan anak
untuk makan dan minum

6. Kebutuhan Eliminasi

Pola buang air besar (BAB) Sehat Sakit

Frekuensi
Warna
Keluhan saat BAB
Konsistensi
Istilah yang digunakan anak
untuk BAB

Pola buang air kecil (BAK) Sehat Sakit

Frekuensi
Warna
Volume - -
Keluhan saat BAK - -
Istilah yang digunakan untuk
BAK

7. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola aktivitas Sehat Sakit

Bermain
Temperamen anak

Pola tidur Sehat Sakit

Jam tidur - bangun Malam
Siang
Ritual sebelum tidur
Enuresis
Gangguan tidur

8. Kebutuhan Interaksi dan Komunikasi

a. Anak – Orangtua :
b. Anak – Teman :
c. Anak – Keluarga :
Anak – Orang lain :
Bicara
a. Ketidakfasihan ( gagap ) :
b. Defisiensi artikulasi :
c. Gangguan suara :
Bahasa
a. Memberikan arti pada kata – kata :
b. Mengatur kata-kata kedalam kalimat :
9. Kebutuhan Higyene Personal
a. Frekuensi mandi :
b. Tempat mandi :
c. Kebiasaan mandi :
d. Frekuensi sikat gigi :
e. Berpakaian :
f. Berhias :
g. Keramas :
h. Kuku
1. Warna kuku :
2. Higiene :
3. Kondisi kuku :
i. Genetalia :

10. Organ Sensoris Mata

a. Penempatan dan kesejajaran :
b. Warna sklera :
c. Warna iris :
d. Konjungtiva :
 e. Ukuran pupil :
f. Refleks pupil :
g. Refleks kornea :
h. Refleks berkedip :
i. Gerakan kelopak mata :
j. Lapang pandang :
k. Penglihatan warna :
l. Jarak pandang :
Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna :
b. Higine telinga :
c. Rabas telinga :
d. Tes pendengaran :
Kulit
a. Warna kulit :
b. Tekstur :
c. Kelembaban :
d. Turgor :
e. Integritas kulit :
f. Edema :
g. Capillary refill :
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 9. TERAPI

10. DIIT

PENGELOMPOKAN DATA

TANGGAL DATA (DS & DO) TT

ANALISA DATA

DATA (DS & DO) MASALAH ( P ) ETIOLOGI (E)

PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS

2. Diagnosa keperawatan
 3. Perencanaan

NO WAKTU TUJUAN & KH INTERVENSI TT

(TGL&JAM) (NOC) (NIC)
NO WAKTU TUJUAN & KH INTERVENSI TT
(NOC) (NIC)
(TGL&JAM)
A. Implementasi

NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TT

(TGL&JAM) KEPERAWATAN
NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TT
(TGL&JAM) KEPERAWATAN
B. Evaluasi

No. Dx Evaluasi TT