Van rc.saueaSmromsltbmEdr;ed.

&agna{fm,
f{TS
Sekrete.iat:
]\/IAI\I E}A-I'J I_ H I DAY^A,H
Kav. Senjulung RT-O2IRW"11 l<abia - Nongsa, Hp: O813 6,423 5218 - ()A56 - 6596033
Ery!aiI:

FORMULIR BOS-S-01

Nomor 003/YSH/MTs-Mlllll2A21 Batam,4 Januari2021

Lampiran 1 Bendel
Hal Permohonan Pencairan Dana BOS lVladrasah Swasta Tahap 1f A2A21

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan lslam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK fvladrasah
t
Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK lrladrasah dan Kepala JVladrasah Tsanawiyah [tlanba'ul Hidayah Nomor B-
507/Dt.l.llKS.A1.7l02l2021 dan Nomor 001n/SH/MTs-ft/H/l/2021 Tentang Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah pada lvladrasah Swasta Tahun Anggaran 2021, dengan ini
kami sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp 224.400.A00 ( dua ratus dua puluh empat juta empat ratus ribu
rupiah ).

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratan ke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta (FORI\IULIR BOS S-01);
3. Fotokopi KTP Kepala [Vladrasah dan Bendahara BOS lt/adrasah (Format JPEG/PNG/PDF
maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala lVladrasah (FORI\XULIR BOS S-02);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala N/adrasah dan Bendahara BOS dari pejabat yang
berwenang;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas [Vaterai oleh Kepala
Madrasah (FOR[/ULIR BOS S-04);
7. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun
2021 (FORrvrULIR BOS S-05);
8. KwitansilBukti Penerimaan (FORMULIR BOS S-06).
Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kam kasih

h,

, s.Pd.l
Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.