Bidan praktek mandiri Juwinar Amd.

Keb Jln Diponegoro monggong Lubuk Basung

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini: I.Saya, pasien Nama Umur Alamat II.Nama : : :

: ( hubungan keluarga ,orang Tua/suami/ / saudara kandung/wali ) Umur : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan pertolongan persalinan normal/vacum extrs/manual placenta/hc luka/cateterisasi dan pemasangan infus serta pemberian obat suntik terhadap nama.. umur ...th . Setelah mendapat penjelasan dari petugas/penanggung jawab Bpm mengenai tindakan medik yang akan dilakukan serta resiko yang mungkin timbul akibat tindakan medik tersebut dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan sedikitpun dan saya bertanggung jawab sebagai mana mestinya .

Lubuk basung .. YANG MEMBUAT PERNYATAAN I. II

(.) Pasien SAKSI I. Petugas BPM

(.)

II.Pihak keluarga/Wali

(.) Penanggung jawab BPM

(.)

(.)