1. Satuan Pendidikan :
2. Nama Guru : ………………………………………
3. NIP : ………………………………………
4. . Mengajar Kelas/Smt /Mapel : ………………………………………………
5. Tema / Sub tema : ………………………………………………
6. Hari, Tanggal : ………………………………………………
7. Waktu/Jam Ke : ………………………………………………
8. Kompetensi Dasar : ………………………………………………
Isilah dengan tanda V (check list) pada kolom yang tersedia sesuai kondisi aspek
yang di supervisi, jika akan menambahkan aspek yang disupervisi isilah dalam
kolom tersedia, dan jika perlu penjelasan lain isilah kolom keterangan.
Catatan : untuk bagian kegiatan inti no 1 di isi dengan tanda V dan dalam aspekya
digaris bawahi sesuai jenjang.
Simpulan/Rekomendasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BATAM, ……………………………….
Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH GURU PENGAWAS SEKOLAH