RUMAH SAKIT UMUM ISLAMI

MUTIARA BUNDA
Jl. Raya Cendrawasih Tanjung - Brebes

LEMBAR PERINCIAN BON OBAT APOTIK

No. RM : 078645
Nama Pasien : Ny. NADA KHOIRUNNISA
Umur : 24 Th 6 Bl 17 Hr
Ruang : Fatimah 3.a/III
Tgl. Masuk : 4 Juli 2022

TTD TTD
Tanggal Dokter Obat / Alkes Jumlah
Perawat Pasien
dr. Ariawan Riyadi, Sp.OG, INF RL GENERIK 1
04/07/2022 M.Kes
CEFAZOLIN INJ 2
dr. Ariawan Riyadi, Sp.OG, FUROSEMID INJ 1
04/07/2022 M.Kes
dr. Ariawan Riyadi, Sp.OG, INF NS GEN 1
04/07/2022 M.Kes
REGIVELL INJ 1
INF RL GENERIK 2
INF RL GENERIK 2
OXYTOCYN INJEKSI 2
METHYL ERGOMETRIN INJ 1
PUMPISEL INJEKSI 1
TOFEDEX INJ 2
CLINDAMYCIN 300 10
TAMBAH DARAH TAB (TTD) 10
ASAM MEFENAMAT GEN 10
dr. Ariawan Riyadi, Sp.OG, DAMABEN TAB 10
05/07/2022 M.Kes
Jumlah :

Catatan :
1. Lembar ini digunakan setiap kali penyerahan R/Pasien ke Farmasi
2. Mintalah tanda tangan / paraf setiap menyerahkan obat
3. Isi kolom keterangan dengan nama terang
4. Lembar 1 (pertama) atau yang asli untuk pasien
5. Lembar 2 (kedua) untuk kasir sebagai arsip keuangan