KOP SURAT KELURAHAN/PEMERINTAH DESA

SURAT KESANGGUPAN
MEMANFAATKAN DAN MEMELIHARA INFRASTRUKTUR TERBANGUN
KEGIATAN KOTAKU

Nomor : ...................................... Kepada Yth.

Sifat : ...................................... Kepala Satuan Kerja
Perihal : Kesanggupan Memanfaatkan dan Memelihara Pelaksanaan PPW
Infrastruktur Terbangun Provinsi Jawa Timur
di Surabaya

Bersama dengan ini kami Kelurahan / Pemerintah Desa ............., Kecamatan .........,
Kabupaten.........., pada Provinsi Jawa Timur, menyatakan Kesanggupan Memanfaatkan dan
Memelihara Infrastruktur Terbangun Kegiatan KOTAKU tahun pelaksanaan 2022, dan
berkomitmen untuk :
1. Berpartisipasi secara aktif dan mendorong keterlibatan masyarakat desa secara aktif
dalam setiap tahapan pelaksanaan KOTAKU;
2. Mendukung dan memfasilitasi untuk membentuk / identifikasi Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat antar Desa, yang akan melaksanakan Kegiatan KOTAKU
TA. 2022 ;

3. Mendukung sepenuhnya pelaksanaan Kegiatan KOTAKU TA. 2022 dengan

menjalankan semua ketentuan yang telah ditetapkan dan berlaku dalam pelaksanaan
Kegiatan KOTAKU;
4. Akan memastikan pemanfaatan hasil-hasil pembangunan untuk kepentingan
masyarakat;
5. Melakukan pengelolaan pemeliharaan/dan atau pelestarian hasil-hasil pelaksanaan
pembangunan.

Demikian pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

........................., ... Juni 2022

Lurah / Kepala Desa...........................

Materai
10.000

Nama Lengkap