INSTRUMEN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT (GERMAS)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO UTARA
NAMA INSTITUSI :
Isi dengan tanda checklist (√)
Keterangan: poin 1 jika Ada, poin 0 jika Tidak
NO INSTRUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
A REGULASI / KEBIJAKAN
Apakah sudah ada Regulasi / Kebijakan (seperti Surat Edaran, Surat
Keputusan, Surat Tugas, dan lain-lain) tentang Germas yang ditetapkan oleh No. Surat Edaran :
pimpinan?
- Keterangan: Kebijakan Germas mencakup 6 fokus kegiatan Germas tahun 2020 No. SK :
yaitu Aktifitas Fisik, Buah dan Sayur, Cek kesehatan secara rutin, Diberikan ASI
Eksklusif pada bayi, Enyahkan asap rokok, Stop BABS / ODF No. Surat Tugas :
Lain-lain jika ada:
Apakah sudah ada Tim / Penanggung Jawab yang ditetapkan oleh pimpinan
No SK / Surat Tugas :
terkait Germas?
B SOSIALISASI
a. Apakah sudah ada sosialisasi program Germas kepada karyawan?
C IMPLEMENTASI
1. Aktifitas Fisik:
a. Adakah kegiatan olahraga bersama?
b. Adakah tempat atau sarana untuk melakukan senam atau olahraga lainnya?
c. Berapa kali frekuensi kegiatan olahraga bersama dilakukan?
- 1 kali seminggu
- 1 kali sebulan
- Tidak pernah
- lainnya, sebutkan .....
d. Adakah senam peregangan ?
e. Berapa kali frekuensi senam peregangan?
- 1 kali per hari
- 2 kali per hari
- Tidak pernah
- lainnya, sebutkan .....
f. Apakah sudah dilakukan pengukuran kebugaran bagi karyawan (minimal 1 kali /
tahun)?
g. Adakah media informasi / edukasi terkait aktifitas fisik seperti leaflet, brosur,
sebutkan:
poster, lembar balik, audio visual, dan lain-lain?
2. Buah dan Sayur:
a. Apakah pada jamuan pertemuan disediakan buah atau sayur?
- Selalu
- Jarang
- Tidak pernah
b. Adakah kantin di kantor?
c. Jika tersedia kantin, apakah kantin tersebut menyediakan makanan sehat?
d. Adakah media informasi / edukasi terkait konsumsi buah dan sayur seperti
sebutkan:
leaflet, brosur, poster, lembar balik, audio visual, dan lain-lain?
3. Cek kesehatan secara rutin
a. Adakah pemeriksaan kesehatan secara rutin untuk karyawan?
b. Jika iya, berapa kali frekuensi pemeriksaan kesehatan untuk karyawan
dilakukan?
- 1 kali per bulan
- 1 kali per 3 bulan
- 1 kali per 6 bulan
- 1 kali per tahun
- Tidak pernah
- lainnya, sebutkan .....
c. Apakah ada kader kesehatan di tempat bapak / ibu?
d. Pada masa pandemi Covid-19, adakah screening / pemeriksaan terkait Covid-19
bagi karyawan? (pemeriksaan kesehatan seperti screening gejala, Rapid Test,
Swab Test)
e. Adakah media informasi / edukasi terkait cek kesehatan secara rutin seperti
sebutkan:
leaflet, brosur, poster, lembar balik, audio visual, dan lain-lain?
4. Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
a. Adakah ruang menyusui?
b. Jika ada, apakah ada sarana / kelengkapan ruang menyusui seperti:
- Papan penanda Ruang Menyusui
- Wastafel / hand sanityzer *(wajib ada)
- Sofa *(wajib ada)
- Baby Toffel *(wajib ada)
- Kulkas
c. Apakah sarana / kelengkapan ruang menyusui tersebut dimanfaatkan?
d. Adakah media informasi / edukasi terkait ASI Eksklusif seperti leaflet, brosur,
sebutkan:
poster, lembar balik, audio visual, dan lain-lain?
5. Enyahkan asap rokok (Form Monev Kawasan Tanpa Rokok terlampir)
6. Stop BABS / ODF
a. Apakah terdapat jamban?
b. Berapa jumlah jamban yang ada?
c. Berapa jumlah karyawan?
d. Berapa rasio jamban terhadap jumlah karyawan?
'- Keterangan: standar rasio jamban terhadap jumlah karyawan: laki-laki 1: 25;
perempuan 1: 20)
e. Apakah jamban tersebut dilengkapi kloset leher angsa?
f. Apakah Jamban tersebut terhubung ke septic tank?
g. Apakah tersedia sabun dan air mengalir?
h. Apakah rutin dilakukan penyedotan septic tank (minimal 1x dalam 5 tahun)?
i. Adakah media informasi / edukasi terkait Stop BABS / ODF seperti leaflet, brosur,
sebutkan:
poster, lembar balik, audio visual, dan lain-lain?
D PENCATATAN DAN PELAPORAN
-Apakah ada pencatatan kegiatan yang terkait dengan program Germas?
(misalnya: dokumentasi, jadwal kegiatan)

ketapang

Mengetahui Pelaksana Monitoring :

kepala puskesmas Nama Tandatangan
1

3
dr. RIXSON PANDIANGAN
NIP.19780415 200604 1 012