SURAT PERNYATAAN TIDAK PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Menyatakan bahwa saya tidak praktik lagi di

Tempat Praktik :
Alamat Praktik :

No. Telp/Fax/HP :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jakarta, _________ 2021

Yang membuat pernyataan,

dr. …