PERJANNAN KERIA SAMA, ANTARA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH, KOTA TANGERANG SELATAN DENGAN UPT Puskesmas Rawa Buntu Nomor 450 ...../ 2022/TU Perjanjian Kerjasama Pelaysn KeschatanPemeriksaan Labolatorium, dibuat dan ditandatangani di Tangerang Selatan pada hari ini ae £2022 oleh dan diantara: Nama dig. Ros ite, MM. Nip NIP. 19630708 199203 2 013 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawa Bunt Instansi UPT Puskesmas Rawa Bunt Alamat Jalan Raya Rawabuntu art 0S /02 Kel. Rawa Bunty Kee. Serppong Tangerang Selatan Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, 2. Nama dr Riki Hemmawan Nip 19780624 201001 1 001 Jabatan Kepala UPTD Labolatorium Kesehatan Daerah Instansi UPTD Labkesda Kota Tangerang Selatan Alamat J, Cendekia Sektor XI Serpong — Tangerang Selatan Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan terlebih dahulu memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut : 8) Bahwa PIHAK PERTAMA adalah bertindak Selaku Penanggung Jawab UPT, Puskesmas Kampung Sawah yang beralamat di Jalan Raya Rawabuntu art 05 / 02 Kel. Rawa Buntu Kee. Serppong Tangerang Selatan b) Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kepala UPTD Laboratorium Dinas Keschatan Daerah Kota Tangerang SelatanPERJANMAN KERIA SAMA ANTARA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN DENGAN UPT Puskesmas Rawa Buntu Nomor: 450 /..../ 2022/TU Berdasarkan hal-hal tersebut di tas, maka kedua belah pibak sepakat untuk ‘melaksanakan kegiatan Perjanjian Kerja Sama dalam ruang lingkup sebagai berikut fakan Perjanjian Kerjasama ini dalam hal pemeriksaan 1) Kedua belah pihak sepakat untuk meng Laboratorium Medik dan Laboratorium Kesmas 2) Pihak Kedu: Selatan yang berlaku dalam bentuk supervisi yang dilaksanakan secara berkesinambungan / terjadwal claksanakan bimbingan dan pengawasan sesuai Peraturan Daerah Kota Tangerang, 3) Pihak Pertama waiib melaksanakan berbagai persyaratan teknis sesuai arahan dan bimbingan pihak edua menyangkut point nomor 2 diatas. 4) Pihak Pertama bila membutubkan pemeriksaan Laboratorium Medik dan atau pemeriksaan Laboratorium Kesmas dapat mengirimkan sampel pada pihak kedua sesuai dengan fasilitas yang dimiliki ‘oleh Pihak Kedua keouali Protanis 5) Tata Cara Pelaksanaan Prolanis, | Pihak Kedua mengambil sampel ke Pihak Pertama sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh kedua blah pihak. 2 Pasien yang akan diambil sampelnya,dilengkapi dengan beberapa data, diantaranya: 8, Fotocopy BPIS aktif b. Form rujukan Pihak Pertama . Fotocopy KTP 3. Apabila pasien terdiagnosa a. Diabetes Melitus yang diperiksa adalah HBalC, Cholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida, Ureum, Creatinin dan Mikroalbumin. b. Hiperensi yang diperiksa adalah Cholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida, Ureum dan Creatinin 4 Bahan pemeriksaan yang di kirim oleh Pihak Pertama pada Pihak Kedua mesti dilengkapi dengan data yang komplit pada form rajukan, diantaranya: 44, Jatidiri pasien: nama, jenis kelamin, umur b. Nama dokter yang menginginkan pemeriksaan laboratorium . Jenis pemeriksaan 4, Tanggal serta jam pengambilan bahan pemeriksaan ‘e. Kondisi pasien ketika bahan pemeriksaan di ambil (contoh; puasa, sedang menjalani terapi/penyembuhan tertentu, dil) £. Kondisi bahan (contoh: volume, wama, bau, viscositas, periode waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dan lain-lain) 5. Jika bahan dan atau jtidiri pemeriksaan yang di ambil oleh Pihak Kedua dari Pihak Pertama tidak ‘memenuhi kriteria atau tidak lengkap, Pihak Kedua memiliki hak melakukan hal ~ hal sebagai berikut ini:PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN DENGAN UPT Puskesmas Rawa Bunty Nomor : 450 /...../ 2022/TU Melakukan konfirma 1 jika data berbentuk jati diri dan atau informasi mengenai bahan Pemeriksaan tidak lengkap. pada kondisi ini, Pihak Pertama akan melengkapi data yang diperlukan oleh Pihak Kedua secara tertulis. Db. Menolak bal pemeriksaan jika keadaan bahan pemeriksaan tidak sesuai sama krteria yang, itetapkan seperti diatur dalam Daftar Pemeriksaan Rujukan, penolakan atas bahan ‘emeriksaan mest dilakukan secara tertulis dengan menuturkan sebab atau alasan penolakan ina © Waktu penerimaan balan pemeriksaan oleh Pihak Kedua yaitu sebagai berikut ini: Hari Senin sd Jumat; jam 07.30 s 4 14.00 WIB, Kedua belah pihak wajib melakukan*mematuhi Ketetapan dalam kesepakatan ini dengan penuh tanggung jawab serta ketetapan yang lain yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ‘maupun standar prosedur yang berlak 6) Pengiriman sampel pemeriksaan Laboratorium Medik yang meliputi pemeriksaan hematologi, kimia ddarah, urine, imunologi, hemostasis darah, dan elektroit darah yang dilakukan oleh Pihak Pertama harus memenubi persyaratan teknis yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua berupa surat rujukan pemeriksaan dari Dokter Puskesmas 7) Pengiriman sampel Laboratorium Kesmas yang meliputi pemeriksaan air bersib, air minum, mikrobiologi makanan dan minuman, sera pemerikssan bahan tambahan makanan berbahaya yang dilakukan oleh Pihak Pertama harus memenuhi syarat yang telah ditetapkan oleh Pihak Kedua baik persyaratan teknis maupun persyaratan administra 8) Persyaratan teknis yang dimaksud pada poin 6 diatas adalah tentang kondisi pengiriman sampel Sampel yang dikirim/dirujuk ke UPTD Labkesda harus memenubi standar pengiriman sampel (kondisi sammpel tetap stabil sampai dilakukan pemeriksaan), 9) Persyaratan administrasi yang dimaksud pada poin $ dan 6 diatas adalah bahwa Pihak Pertama atau ‘yang mewakili harus menyelesaikan adminitrasi biaya pemeriksaanterlebih dahulu sebelum Pihak Kedua melakukan pemeriksaan sampel 10) Pihak Kedua wajib meyelesaikan pemeriksaan sampel yang telah dirujuk ke UPTD Labkesda dalam Jjangka waktu yang:telah disepakati oleh kedua belah pihak. 11) Piak Pertama wajib melaporkan seluruh laporan hasil pemeriksaan kegiatan laboratorium yang ‘menyangkut penyakit menular pada pihak Surveillan Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan dalam ‘waktu 24 jam setelah hasil diperoteh, 12) Jangka waktu perjanjian ini adalah sejak tanggal 2022 sampai dengan ......... 2023. 13) Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat, apabia terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan atas kesepakatan bersama. 14) Bila terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan kesepakatan ini, Kedua belah pihak setuju ‘untuk merampungkan permasalahan tu secara musyawarah guna mencapai mufakat 15) Jika dengan musyawarah tidak terwujud kata mufakat Kedua belah pihak setuju untuk merampungkan permasalahan di Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan,PERJANIIAN KERJA SAMA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH KOTA TANGERANG SELATAN UPTT Puskesmas Rawa Buntu Nomor : 450. Dibuatdi ‘Tangerang Selatan Pada tanggal 2022 PIHAK KEDUA UPTD Labkesda Kota Tangerang Selatan Kepala, NIP. 19780624 201001 1 001 PIHAK PERTAMA, UPT Puskesmas Rawa Buntu Kepala, drg. Rosmawati Sihite, MI ‘NIP. 19630708 199203 2.013