ANALISIS INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN DOSIS OBAT PADA PASIEN R.
JALAN
1. Identifikasi Penyebab Masalah
Metode ;
 SPO pengkajian resep
dilakukan secara rutin
 SPO Pengkajian obat
dilakukan
Lingkungan :
 Ruang sempit
TANGGAL 12 AGUSTUS 2019
SDM :
 Banyaknya tumpukan resep
pada peak time pelayanan
tidak  Ketelitian petuga sfarmasi
kurang
tidak  Tidak dilakukannya dobel cek
oleh petugas farmasi
Kejadian Kesalahan
Pemberian dosis obat
pada pasien r. jalan
Fasilitas :
-
PLAN

1. Refresh SPO pengkajian obat pada seluruh staf farmasi

2. Refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi
3. Lakukan dobel cek oleh sebelum obat diracik

4. DO
1. Melakukan refresh SPO pengkajian obat pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
2. Melakukan refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
3. Melakukan dobel cek sebelum obat di racik
STUDY

PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI

SISTEM
STRUKTUR  SPO pengkajian obat tidak dijalankan
 SPO pengkajian resep tidak dilakukan secara
rutin
PROSES  Petugas tidak teliti dalam mengkaji resep
 Tidak dilakukan dobel cek
OUTCOME Kisaran capaian adalah : Kejadian Kesalahan pemberian
dosis obat pada pasien r. jalan belum mencapai target
yang ditentukan yaitu 0 kejadian
 Refresh SPO pengkajian obat dan SPO pengkajian
resep pada staf farmasi pada operan jaga
 Tingkatkan ketelitian dengan mengadakan
sosisalisasi atau refresh materi tentang pelayanan
resep khususnya dalam analisa dosis obat
 Refresh ulang mengenai alur dobel cek pada rapat
rutin Instalasi Farmasi
Melaksanakan prosedur dobel cek dengan benar

ACT

1. Melakukan dobel check sebelum obat diracik

2. Monitoring terhadap kejadian kesalahan penyerahan obat pada pasien r. jalan