ANALISIS INSIDEN KESALAHAN PENYERAHAN OBAT PADA PASIEN R.

INAP

TANGGAL 21 APRIL 2019

1. Identifikasi Penyebab Masalah

Metode ;
 SPO pengkajian resep tidak SDM :
dilakukan secara rutin  Penyiapan obat oleh petugas
 SPO pengkajian obat tidak farmasi training
dilakukan  Banyaknya bon resep
 Verifikasi obat antara farmasi dan  Tidak dilakukannya dobel cek
perawat tidak dilakukan oleh TTK ber kompeten

Kesalahan Penyerahan
obat pada pasien r. inap

Lingkungan : Fasilitas :
-
 -
PLAN

1. Refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi

2. Refresh SPO pengkajian obat pada seluruh staf farmasi
3. Refresh tentang verifikasi obat pada seluruh staff farmasi
4. Lakukan dobel check

5. DO
1. Melakukan refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
2. Melakukan refresh SPO pengkajian obat pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
3. Melakukan refresh tentang verifikasi obat pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
4. Melakukan dobel check sebelum obat diserahkan
STUDY

PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI

SISTEM
STRUKTUR  SPO pengkajian resep tidak dijalankan
 SPO pengkajian obat tidak dilakukan secara rutin
 Verifikasi obat tidak dijalankan
PROSES  Tidak dilakukan dobel cek
OUTCOME Kisaran capaian adalah : Kejadian Kesalahan
penyerahan obat pada pasien r. inap belum mencapai
target yang ditentukan yaitu 0 kejadian
 Refresh SPO pengkajian obat, SPO pengkajian
resep, dan verifikasi obat pada staf farmasi pada
operan jaga
 Refresh ulang mengenai dobel cek pada saat
operan jaga
Melaksanakan prosedur dobel cek dengan benar

ACT

1. Melakukan dobel check untuk semua resep, tidak hanya resep high alert atau LASA
2. Melakukan verifikasi obat antara petugas farmasi dan perawat sebelum obat diserahkan
3. Monitoring terhadap kejadian kesalahan obat pada pasien rawat inap