ANALISIS INSIDEN KESALAHAN PENYERAHAN OBAT PADA PASIEN R.

INAP

TANGGAL 17 DESEMBER 2019

1. Identifikasi Penyebab Masalah

Metode ;
 SPO pengkajian resep tidak
dilakukan secara rutin
 SPO pengkajian obat tidak
dilakukan
 SPO resep tidak terbaca tidak
dilakukan
SDM :
 Petugas farmasi tidak
mengkonfirmasi tulisan dokter
pada petugas yang lain
 Petugas farmasi tidak konfrimasi
pada dokter penulis resep

Kesalahan Penyerahan
Obat pada pasien r. jalan

Fasilitas :
Lingkungan :
 -
 -
PLAN

1. Refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi

2. Refresh SPO pengkajian obat pada seluruh staf farmasi
3. Refresh SPO resep tidak terbaca pada seluruh staff farmasi
4. Lakukan dobel check

5. DO
1. Melakukan refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
2. Melakukan refresh SPO pengkajian obat pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
3. Melakukan refresh SPO resep tidak terbaca pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
4. Melakukan dobel check sebelum obat diserahkan
STUDY

PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI

SISTEM
STRUKTUR  SPO pengkajian resep tidak dijalankan
 SPO pengkajian obat tidak dilakukan secara rutin
 SPO resep tidak terbaca tidak di jalankan
PROSES  Tidak dilakukan dobel cek
OUTCOME Kisaran capaian adalah : Kejadian Kesalahan
penyerahan obat pada pasien r. jalan belum mencapai
target yang ditentukan yaitu 0 kejadian
 Refresh SPO pengkajian obat, SPO pengkajian
resep, dan SPO resep tidak terbaca pada staf
farmasi pada operan jaga
 Refresh ulang mengenai dobel cek pada saat
operan jaga
Melaksanakan SPO resep tidak terbaca

ACT

1. Melakukan dobel check untuk semua resep, tidak hanya resep high alert atau LASA
2. Melakukan konfirmasi ada dokter penulis resep jika merasa obat yang diresepkan asing/ belum pernah melayani
3. Monitoring terhadap kejadian kesalahan obat pada pasien rawat jalan