ANALISIS INSIDEN KEJADIAN KESALAHAN PENYERAHAN OBAT PADA PASIEN R.

JALAN

TANGGAL 22 FEBRUARI 2019

1. Identifikasi Penyebab Masalah

Metode ;
 SPO pengkajian resep tidak
SDM :
dilakukan secara rutin
 Petugas farmasi tidak
teliti
 Petugas farmasi kurang

Kejadian Kesalahan
Pemberian obat pada
pasien r. jalan

Lingkungan : Fasilitas :
-
 Bising (tidak kondusif)
 Ruang sempit
PLAN

1. Refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi

2. Lakukan usulan penambahan staf farmasi kepada manajemen RS

DO

1. Melakukan refresh SPO pengkajian resep pada seluruh staf farmasi pada saat operan jaga
2. Melakukan usulan penambahan staf farmasi pada manajemen RS

STUDY

PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI

SISTEM
STRUKTUR  SPO pengkajian resep tidak dilakukan secara  Refresh SPO pengkajian resep pada staf farmasi
rutin pada operan jaga

PROSES  Staf farmasi kurang
OUTCOME Kisaran capaian adalah : Kejadian Kesalahan
penyerahan obat pada pasien r. jalan belum mencapai
target yang ditentukan yaitu 0 kejadian
 Usulan penambahan staf farmasi pada manajemen
RS
Melaksanakan prosedur dobel cek dengan benar
ACT

1. Melakukan dobel check untuk semua resep, tidak hanya resep high alert atau LASA
2. Monitoring terhadap kejadian kesalahan penyerahan obat pada pasien r. jalan