SURAT PERNYATAAN PENUTUPAN PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NIDN/NIDK :
Jabatan : Kepala Program Studi
Menyatakan bahwa :

1. Jumlah calon peserta yang didaftarkan dalam Uji Kompetensi Nasional Program Pendidikan Profesi Ners
Periode XXII/2022 adalah sebanyak : 67 orang (Computer Base Test).
2. Bahwa nama-nama calon peserta yang didaftarkan di atas telah :

1. Mahasiswa Program Studi Vokasi telah menyelesaikan seluruh proses pembelajaran kecuali Tugas Akhir
namun sudah dapat dipastikan Tugas Akhir tersebut akan selesai pada hari pelaksanaan ujian*
2. Mahasiswa Program Studi Profesi telah menyelesaikan seluruh proses pembelajaran dan selesai seluruh
stase/rotasi klinik *

3. Akan melengkapi KHS (Kartu Hasil Studi) 100% di PDDIKTI maksimal pada saat tanggal pelaksanaan Uji
Kompetensi
4. Menyatakan bahwa IPK (Indeks Prestasi Kumulatif):

1. Program vokasi pada PD DIKTI sama dengan KHS di Perguruan Tinggi*

2. Program Sarjana/Sarjana Terapan yang dimasukan di halaman registrasi online
https://uknakes.kemdikbud.go.id program profesi sama dengan KHS di Perguruan Tinggi *

5. Akan melakukan perubahan identitas data mahasiswa (Kecuali IPK) sesuai ketentuan Direktur Jenderal
Pembelajaran dan Kemahasiswaan jika ada data calon peserta yang tidak tepat sebelum tanggal hasil ujian
diumumkan. Apabila tidak dapat melengkapi data tersebut sampai batas yang ditentukan, bersedia menerima
konsekuensinya seperti; pengunduran pengumuman sampai data yang ada dinyatakan dapat digunakan;
6. Akan membayar biaya ujian sesuai ketentuan dan jumlah peserta;
7. Telah melakukan validasi dan verifikasi ulang pilihan kota peserta yang didaftarkan dengan cara(
http://bit.ly/cekdatalokasi ) setelah selesai input peserta
8. Bersedia untuk dipindahkan dari lokasi kota permintaan atau ke kota terdekat dimana CBT dibuka dengan
dikonfirmasi terlebih dahulu apabila tidak dibuka di kota tersebut karena peserta tidak memenuhi kuota.
9. Bersedia dibatalkan kepesertaannya jika ditemukan tidak dipenuhi syarat-syarat diatas dan tidak menuntut
pengembalian biaya pendaftaran.

Demikian surat pernyataan penutupan pendaftaran ini kami buat dengan penuh tanggungjawab

, 22 Juni 2022
Mengetahui Yang menyatakan,
Rektor/Ketua/Direktur/Dekan/Ka Jurusan* Kepala Program Studi

(...............................................................) (...............................................................)
NIP/NIDN/NIDK : NIP/NIDN/NIDK :

Halaman Ke 1 dari 3 hal

Lampiran data pendaftar Computer Base Test

No. Nama NIM Tanggal Lahir

1 BASUKI RAHMATULLOH 07316214901202006A005 11/12/1987
2 SULIS MURDIANI 07316214901202006A036 11/11/1991
3 ADINDA ISTA AURELIA PUTRI 07316214901202106001 07/09/1998
4 AGNIS DESY FARANI 07316214901202106002 17/01/1998
5 AMRIK MAYA JUWITA 07316214901202106003 03/08/1999
6 ANDI DUWI SAPUTRA 07316214901202106004 03/01/1998
7 ANGGUN YULIANA 07316214901202106005 14/07/1998
8 ANVIKA DIAH AYU PURWITA 07316214901202106006 11/02/1998
9 ARIF AGUNG BUDIYANTO 07316214901202106007 15/10/1977
10 ARISKA MIRA PRASANTI 07316214901202106008 03/05/1998
11 ASRIANI PUTRI 07316214901202106009 09/10/1998
12 CANDRA FITRIANI PRATIWI 07316214901202106010 19/01/1999
13 DEDIK SETYAWAN 07316214901202106011 19/11/1996
14 DELLA MUTIARA ZUBAIDAH 07316214901202106012 03/09/1999
15 DESY PUSPITA SARI 07316214901202106013 13/12/1997
16 DITHA ARYANI 07316214901202106014 13/08/1999
17 DWI EVA NOVIANA 07316214901202106015 06/11/1999
18 EVA BERLINA 07316214901202106016 22/10/1998
19 FARID MUHAMMAD NUR 07316214901202106017 19/12/1998
20 FEBRI HADITS MUTHMA'INAH 07316214901202106018 13/02/2000
21 GADING RAMANESA 07316214901202106019 21/03/1999
22 GALIH HAJENG WARIANTI 07316214901202106020 25/03/1999
23 GIGIH PRASETYO 07316214901202106021 27/05/1998
24 HANNIFA RATNASARI HADI 07316214901202106022 31/03/1998
25 IMAM PAMBUDI 07316214901202106023 26/04/1989
26 IMEY PRISCILLIA ANJELIN 07316214901202106024 21/05/1999
27 ISTRI MAKRUFAH 07316214901202106025 18/08/1994
28 JULIAN WIDYANTORO 07316214901202106026 04/07/1997
29 KHERY DEWENING TYAS 07316214901202106027 26/10/1997
KRISMAYUDHA BAGUS
30 07316214901202106028 10/07/1998
ANANDIKA
KRISMONITA WAHYU
31 07316214901202106029 06/03/1999
MULYASARI
KRISTINA VERA AYU
32 07316214901202106030 17/11/1998
PRAMESTRY
33 LATIVA NURAINI 07316214901202106031 08/11/1998
34 LENI YUSTIKA 07316214901202106032 02/06/1999
35 LENY ARUM AGUSTIN 07316214901202106033 13/08/1997
LINA MALIA
36 07316214901202106034 19/08/2000
PRIHATININGTYAS
37 LULUT OKTAVIA 07316214901202106035 26/10/1997
38 MARIKA SEPTIANA PRATIWI 07316214901202106036 12/09/1996
39 MIRANDA MAULIDA ROHMAH 07316214901202106037 24/05/1999
40 MUHAMMAD SYAIFUL BAHRI 07316214901202106038 05/02/1998
41 NANING NOVIANA 07316214901202106039 09/11/1998
NOVITA ERIKE PUTRI
42 07316214901202106040 17/11/1998
KUSUMAWATI
43 NUR HIDAYATUL NAFI'AH 07316214901202106041 07/06/1998
44 NUR ROCHMA MULIA IRSYADI 07316214901202106042 17/06/1998
45 NURUL HIDAYAH 07316214901202106043 26/06/1998
46 RAHMAWATI YESANDRA 07316214901202106045 06/08/1998
47 REKA RIESTA ARDIYANTI 07316214901202106046 23/04/1999
48 RIMA MONIKA 07316214901202106047 30/01/1997
49 RISKI DWI TANTI 07316214901202106048 31/03/1998
SHALSYABILLA NOVI DHYA
50 07316214901202106049 22/11/1999
ARMECHYA
51 SHAVIRA MUTHIA KHANZA 07316214901202106050 21/01/2000
52 SUCI SETIO LESTARI 07316214901202106051 19/09/1998
53 TATIK WIDYAWATI 07316214901202106052 24/08/1999
TITIS YULIA EKA
54 07316214901202106053 13/07/1999
WAHYUNINGTYAS
55 TRIANA ANWARI 07316214901202106054 01/05/1999
56 TSALISA REGITA CAHYANI 07316214901202106055 19/09/1999
57 ULFA AINUN ROSA 07316214901202106056 24/10/1998
58 VYTA NUR KHOLIFAH 07316214901202106057 08/01/1999
59 WAHYU PRATITA MIRZADEVI 07316214901202106058 21/12/1995
WIDYANINGRUM DWI
60 07316214901202106059 25/09/1998
SETYOWATI
61 YAIS UMMI KULSUM 07316214901202106060 27/06/1997
62 YAYANG RIDHO SETIYOSO 07316214901202106061 22/06/1999
63 YERLINA PUTRI IDAYATI 07316214901202106062 21/10/1999
64 YOQI PUTRA PRASTYA 07316214901202106063 02/06/1999
65 YULIA SETIYA MLATI 07316214901202106064 10/07/1998
66 YUNI DWI LESTARI 07316214901202106065 01/06/1999
67 YUNIAR TRI WIJAYANTI 07316214901202106066 12/06/1999

Halaman Ke 3 dari 3 hal