FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2016

TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Nama Siswa (Sesuai Akte) : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NIK (Nomor Induk Keluarga) : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kota/Kab : ......................................................................................
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal (coret tidak perlu) : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Alat tranportasi (coret tidak perlu) : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Penerima KPS (coret tidak perlu) : Ya/Tidak
(Nomor KPS Jika menerima) : .......................................................................................

Ayah Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Ibu Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan /Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
c. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………
 Wali Murid (selain orang tua kandung)
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan / Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 s.d. Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000

Data Priodik Siswa

Tinggi Badan : ………… Cm

Berat Badan : ………… Kg
Jarak tempattinggal ke sekolah : ................ Meter
................ Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... menit
………... Jam/
Jumlah Saudara Kandung : …………

Pangkalpinang, ....................... 2015

Orang Tua,

_____________________

Untuk diperhatikan Kepada Orang Tua

Agar dapat mengisi Form diatas sebagai kelengkapan Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK) Tahun 2015,
dikumpul ke wali kelas masing-masing 2 (dua) minggu setelah form ini di
berikan. Data akan diproses
ke Aplikasi Dapodik Ditjen Dikdas mulai bulan Juli s.d. 31 Agustus 2015.
 FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2016
TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017

Nama Siswa (Sesuai Akte) : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NIK (Nomor Induk Keluarga) : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kota/Kab : ......................................................................................
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal (coret tidak perlu) : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Alat tranportasi (coret tidak perlu) : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Penerima KPS/KKS/KIP (coret tidak perlu) : Ya/Tidak
(Nomor KPS/KKS/KIP Jika menerima) : .......................................................................................

Ayah Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Ibu Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan /Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
c. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………
 Wali Murid (selain orang tua kandung)
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan / Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 s.d. Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000

Data Priodik Siswa

Tinggi Badan : ………… Cm

Berat Badan : ………… Kg
Jarak tempattinggal ke sekolah : ................ Meter
................ Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... menit
………... Jam/
Jumlah Saudara Kandung : …………

Pangkalpinang, ....................... 2016

Orang Tua,

_____________________

Untuk diperhatikan Kepada Orang Tua

Agar dapat mengisi Form diatas sebagai kelengkapan Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK) Tahun 2016,
dikumpul ke wali kelas masing-masing 2 (dua) minggu setelah form ini di
berikan. Data akan diproses
ke Aplikasi Dapodik Ditjen Dikdas mulai bulan Juli s.d. 31 Agustus 2016.
 FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2017
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

Nama Siswa (Sesuai Akte) : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NIK (Nomor Induk Keluarga) : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kota/Kab : ......................................................................................
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal (coret tidak perlu) : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Alat tranportasi (coret tidak perlu) : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Penerima KPS/KKS/KIP (coret tidak perlu) : Ya/Tidak
(Nomor KPS/KKS/KIP Jika menerima) : .......................................................................................

Ayah Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Ibu Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan /Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
 b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
c. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Wali Murid (selain orang tua kandung)

Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan / Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 s.d. Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000

Data Priodik Siswa

Tinggi Badan : ………… Cm

Berat Badan : ………… Kg
Jarak tempattinggal ke sekolah : ................ Meter
................ Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... menit
………... Jam/
Jumlah Saudara Kandung : …………

Pangkalpinang, ....................... 2017

Orang Tua,

_____________________
 FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2018
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Nama Siswa (Sesuai Akte) : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NIK (Nomor Induk Keluarga) : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kota/Kab : ......................................................................................
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal (coret tidak perlu) : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Alat tranportasi (coret tidak perlu) : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Penerima KPS/KKS/KIP (coret tidak perlu) : Ya/Tidak
(Nomor KPS/KKS/KIP Jika menerima) : .......................................................................................

Ayah Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Ibu Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan /Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
 c. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Wali Murid (selain orang tua kandung)

Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan / Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 s.d. Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000

Data Priodik Siswa

Tinggi Badan : ………… Cm

Berat Badan : ………… Kg
Jarak tempattinggal ke sekolah : ................ Meter
................ Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... menit
………... Jam/
Jumlah Saudara Kandung : …………

Pangkalpinang, ....................... 2018

Orang Tua,

_____________________

Untuk diperhatikan Kepada Orang Tua

Agar dapat mengisi Form diatas sebagai kelengkapan Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK) Tahun 2018,
dikumpul ke wali kelas masing-masing 2 (dua) minggu setelah form ini di
berikan. Data akan diproses
ke Aplikasi Dapodik Ditjen Dikdas mulai bulan Juli s.d. 31 Agustus 2018.
 FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2021
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Nama Siswa (Sesuai Akte) : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NIK (Nomor Induk Keluarga) : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kota/Kab : ......................................................................................
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal (coret tidak perlu) : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Alat tranportasi (coret tidak perlu) : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Penerima KPS/KKS/KIP (coret tidak perlu) : Ya/Tidak
(Nomor KPS/KKS/KIP Jika menerima) : .......................................................................................

Ayah Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Ibu Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
 Penghasilan /Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
c. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Wali Murid (selain orang tua kandung)

Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan / Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 s.d. Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000

Data Priodik Siswa

Tinggi Badan : ………… Cm

Berat Badan : ………… Kg
Jarak tempattinggal ke sekolah : ................ Meter
................ Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... menit
………... Jam/
Jumlah Saudara Kandung : …………

Pangkalpinang, ....................... 2021

Orang Tua,

_____________________

Untuk diperhatikan Kepada Orang Tua

Agar dapat mengisi Form diatas sebagai kelengkapan Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK) Tahun 2021,
 dikumpul ke wali kelas masing-masing 2 (dua) minggu setelah form ini di
berikan. Data akan diproses
ke Aplikasi Dapodik Ditjen Dikdas mulai bulan Juli s.d. 31 Agustus 2021.

FORMULIR PESERTA DIDIK DAPODIK 2022

TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

Nama Siswa (Sesuai Akte) : ………………………………………………………..

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
NIK (Nomor Induk Keluarga) : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………..
RT / RW : …………. . / …………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………..
Kota/Kab : ......................................................................................
Kode Pos : ………………………………………………………..
Tempat Tinggal (coret tidak perlu) : Bersama Orang Tua / Wali / Kost/ Asrama / Lainnya
Alat tranportasi (coret tidak perlu) : Jalan kaki/Ojek/Sepeda/Sepeda Motor/Mobil/Lainnya
Penerima KPS/KKS/KIP (coret tidak perlu) : Ya/Tidak
(Nomor KPS/KKS/KIP Jika menerima) : .......................................................................................

Ayah Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan/Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Ibu Kandung
Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
 Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan /Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
c. lebih Rp. 3.000.000
No. Hp Orang Tua : …..……………………

Wali Murid (selain orang tua kandung)

Nama : ………………………………………………………..
Tahun Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Penghasilan / Bulan (pilih salah satu) : a. Kurang dari Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 s.d. Rp. 2.000.000
d. lebih Rp. 3.000.000

Data Priodik Siswa

Tinggi Badan : ………… Cm

Berat Badan : ………… Kg
Jarak tempattinggal ke sekolah : ................ Meter
................ Km
Waktu tempuh ke sekolah : ............... menit
………... Jam/
Jumlah Saudara Kandung : …………

Pangkalpinang, ....................... 2022

Orang Tua,

_____________________

Untuk diperhatikan Kepada Orang Tua

 Agar dapat mengisi Form diatas sebagai kelengkapan Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK) Tahun 2022,
dikumpul ke wali kelas masing-masing 2 (dua) minggu setelah form ini di
berikan. Data akan diproses
ke Aplikasi Dapodik Ditjen Dikdas mulai bulan Juli s.d. 31 Agustus 2022.