FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN

NARKOTIKA

Nama Satu Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Narkotika an Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir

…….,...........20….

Apt. Fidya Winanda, S. Farm

 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN
PSIKOTROPIKA

Nama Satuan Saldo Pemasuk Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Psikotropika Awal an Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir

…….,...........20….

Apt. Fidya Winanda, S. Farm

 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN
PREKUSOR FARMASI

NAMA FASILITAS : BULAN:

ALAMAT : TAHUN:
NO. IZIN FASILITAS :
JUMLAH RESEP : ..........LEMBAR

Nama Pemasukan
Bentuk Jumlah
Obat Saldo Stok
NO Sediaan/ Tgl Jumlah No Bets penyerahan/ Ket
Prekusor Awal Akhir
Kekuatan penggunaan
Farmasi

…….,...........20….

Apt. Fidya Winanda, S. Farm

 FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN
OBAT OBAT TERTENTU

NAMA FASILITAS : BULAN:

ALAMAT : TAHUN:
NO. SIA :
NAMA APOTEKER :
NO. SIPA :

Bentuk Pemasukan
Nama Saldo Jumlah Stok
NO Sediaan/ Tgl Jumlah No Bets
Ket
Obat Awal Pengeluaran Akhir
Kekuatan

…….,...........20….

Apt. Fidya Winanda, S. Farm