Lampiran No 3.

Contoh Surat Pernyataan Tidak Punya PBB

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................................................................................................
Alamat :............................................................................................................................................................

Nomor Telepon Rumah :..................................................................................................................................

Nomor HP: .......................................................................................................................................................
Pekerjaan: ........................................................................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa baru KIP Universitas Alma Ata Tahun Akademik 2020/2021:

Nama : ...............................................................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................................................................................
Nomor Pendaftaran : .........................................................................................................................................
Jalur : KIP Kuliah TA 2020/2021
Program Studi ...................................................................................................................................................
Alamat Sesuai KTP/KK ...................................................................................................................................
..............................................................................................................
Nomor Telepon Rumah....................................................................................................................................
Nomor HP ........................................................................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati berstatus sebagai: milik orang
tua/rumah dinas/kontrak/sewa/menumpang*), sehingga saya tidak mempunyai bukti pembayaran Pajak Bumi dan
Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya sampaikan tidak sesuai
dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

…...…………, .……………… 2020

Yang Menyatakan Orang

Mengesahkan
tua/wali,
Kepala Desa
Matera
i 6000

................................. ..........................

Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu.