KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JL. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website: www.rs.unram.ae.idEmail: rsum@unram.ac.id SURAT PERJANJIAN KERJA DOKTER Nomor:!4b /ud-@/s/ ie (He (2019 Pada hari Rabu Tanggal Dua Bulan Satu Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan di bawahini: Nama : dr. Ahmad Taufik $. SpOT Jabatan :Direktur Rumah Sakit Universitas Mataram, Alamat JL. Majapahit No.62 MataramKode Pos 83125 Bertindak atas nama Rumah Rakit Universitas Mataram selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Nama : dr. Ghea Putri Hendriani Profesi Dokter Umum Alamat : JL. Sulawesi No. 14 BTN Gunungsari Bertindak atas nama diri senditi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai mana tertera di bawahini: Pasal 1 HAK DAN KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut: 1, Menentukan dan menetapkan peraturan standar operasional dan tata tertib kerja berdasarkan pada putusan Direktur Rumah Rakit Universitas Mataram dan standar pelayanan medis. v Menetukan tariff pelayanan medis, penunjang medis dan non medis. 3. Melakukan pemotongan pajak penghasilan PPH Pasal 21 atas honorarium PIHAK KEDUA sesuai peraturan pajak yang berlaku. 4. Apabila terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA. dengan pihak KEDUA dibidang medis; PIHAK PERTAMA berhak merubah dan atau membatal 5. kan perjanjian kerjasama ini setelah berkonsultasi dengan Komite Medik.KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT Ji. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 ‘Website:yvw.ts.unram.ac.idEmail: rum@unram.ac id —_—_—_—_—_——— KEWAJIBAN: 1, PIHAK PERTAMA menyediakan tempat praktik beserta sarana dan prasarananya kepada PIHAK KEDUA sesuai kondisi dan kemampuan PIHAK PERTAMA. 2. ‘Memungut honorarium PIHAK KEDUA dari pasien yang dirawat, I PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut: |. Mendapat pembayaran jasa medi sesuai tariff dan ketentuan yang berlaku, 2, PIHAK KEDUA menunjuk/merujuk Dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang yang sama, memiliki SIP dan terikat di dalam perjanjian kerjasama dengan PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK KEDUA cuti atau karena hal-hal lain sehingga bethalangan dan tidak dapat melaksanakan tugas, 3. Menggunakan fasilitas medis maupun penunjang medis secara hati-hati dan bertanggung jawab sesuai Ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Universitas Mataram, KEWAJIBAN........... mreneeenenye i seen seteeneeseeeeeeaeeens 1. Memenuhi permintaan PIHAK PERTAMA terhadap persyaratan-persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini. 2. Berkewajiban untuk dating setiap saat bila mana diperlukan atau dalam keadaan mendesak untuk Kepentingan pasien yang dirawat dan atau pasien yang dikonsultasikan, 3. Senantiasa memberikan pelayanan medis secara optimal sesuai dengan standard pelayanan medis dalam batas-batas kompetensinya. 4. Senantiasa membina Kerjasama yang baik dengan Dokter lain, perawat atau profesi ‘ain yang memberikan pelayanan yang komperhensif, bermutu tinggi dan efisien 5. Senantiasa membuat dan melengkapi Rekam Medik yang informative untuk setiap pasien yang ditangani 6. Memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti kepada pasien atau Penanggung jawabnya sesuai kapasitas dan kepentingan pasien pada saat pasien berobat atau sebelum dilakukan sesuatutindakan meds. 2KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM. RUMAH SAKIT 1, Majapahit No.62 Mataram 83125, No, Telepon : 081775165995 ‘Website www.rs.unram.ac.idEmail: rsum@unram.ac.id 7. Senantiasa merujuk pasien/berkonsultasi kepada tenaga medis lainnya apabila ditemukan hal di luar kompetensi. 8. Mematuhi etika Kedokteran dan etika Rumah Sakit yang berlaku di Indonesia, 9. Mematui semua keputusan Komite Medis dan melaksanakannya dengan baik antara lain test Kredensial. 10. Menanggung Pajak Pengasilan Pasal 21 atas pendapatan honorium yang diterima dari pasien, dalam hal ini PIHAK PERTAMA akan memotong sesuai dengan ketentuan Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak No. SE.31/P1/2009 tanggal 29 Mei 2009, 11, Di dalam menjalankan tugasnya sebagai Dokter paruh waktu, wajib mengikuti segala ketentuan yang berlaku; meliputi tata tertib Rumah sakit, standard pelayanan Rumah Sakit, standard pelayananmedis, formularium obat-obatan dan _persyaratan administrasi keuangan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA. 12, Memanfaatkan sarana penunjang medis yang ada di Rumah Sakit UniversitasMataram seperti: Laboratorium, Radiologi, Farmasi, OK dan Lain-lain yang tersedia di Rumah Sakit Universitas Mataram. 13. Setuju tidak mengeopy seluruh atau bagian Dokumen Rumah sakit tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA. Pasal 2 JANGKA WAKTU PERJANJIAN 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 2, Setelah berakhienya masa perjanjianini; dapat diperpanjang dalam waktu 1 (satu) tahun atas persetujuan Kedua Belah pihak dengan membuat perjanjian kerjasama yang baru.KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM. RUMAH SAKIT JL. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 ‘Website:www.ts.unram.ac.idEmail: rsum@unram.ac.id re Pasal 3 KETENTUAN DAN SYARAT-SYARAT. 1. Dalam melaksanakan perjanjian ini; PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan sehat lahir batin serta memiliki kecakapan professional sesuai dengan bidang spesialisasi/keahlian, 2. PIHAK KEDUA menyerahkan copy Ijazah Dokter sesuai dengan keahliannya, Surat Izinatasan Langsung, SK Pensiun bagi yang telah pension, Surat Tanda Registrasi (STR) kepada PIHAK PERTAMA. 3. PIHAK KEDUA harus menyerahkan Surat Izin Praktek di Rumah Sakit Universitas Mataram Mataram yang masih berlaku dan dikeluarkan oleh DinasKesehatan Kota Mataram. 4. PIHAK KEDUA harus bertanggung jawab penuh terhadap tindakan medis dan pengobatan yang dilakukan terhadap pasien. 5. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan mengambil alih perawatan pasien Dokter lain, Kecuali atas dasar permintaan pasien yang dapatdibuktikan, Pasal 4 RAHASIA RUMAH SAKIT 1. PIHAK KEDUA bersedia untuk merahasiekan semua informasi Rahasia Rumah Sakit yang diperoleh langsung ataupun tidak langsung dari pihak maupun selama bekerja di Rumah Sakit Universitas Mataram sebagai Dokter Paruh Waktu. Kerahasiaan infomasi Rumah Sakit dimaksud pada ayat 1 di atas adalah sega lain formasi rahasia Rumah Sakit yang meliputi: manajemen, keadaan keuangan, dokumen rahasia, prosedur tindakan serta rahasia lainnya yang secara umum dapat merugikan Rumah Sakit.KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT 41, Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 ‘Website:www.rs.unram.ac.idEmail: rsum@unram.ac.id Pasal 5 LARANGAN DAN SANKSI . PIHAK KEDUA bersedia tidak melanggar apa yang tertulis dan telah diperjanjikan dengan PIHAK PERTAMA dimaksud pada pasal 1 sampai pasal 4 di atas. PIHAK KEDUA bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala keputusan/ sanksi yang diambil oleh PIHAK PERTAMA apabila melanggar perjanjian ini, merusakeitra dan merugikan Rumah Sakit Universitas Mataram. Yang dimaksud perjanjian merugikan Rumah Sakit adalah melanggar peraturan, prosedur, ketentuan yang telah diperjanjikan dimaksud pada pasal 1 s/d pasal 4 di atas Pasal 6 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan, maka diselesaikan dengan cara musyawaral/ mufaket untuk mencapai kata sepakat. Apabila tidak menemukan kata sepakat, maka keputusannya diserahkan kepada PIHAK PERTAMA setelah berkonsultasi dengan Komite Medik. Pasal 7 BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJASAMA, Perjanjian ini berakhir apabila: 1 2. Jangka waktu perjanjian berakhir sebagaimana dimaksud pada pasal 2 tersebut di atas. ‘Terjadi pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan yang telah disepakati dalam pasal 1 sid pasal 4 tersebut di atas. Melakukan perbuatan/ tindakan lainnya yang berakibat merusak citra dan dapat merugikan Rumah SakitUniversitas Mataram.KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JI, Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995 Website:www.ts.uncam.acidEmall: rsum@unram.ac.id Pasal 8 FORCE MAJEURE Dalam hal terjadinya FORCE MAJEURE seperti bencana alam, revolusi, pemberontakan atau tindakan/ Kebjjakan pemerintah mengubah secara drastic keadaan social masyarakat serta nilai materi dan jasa, maka tidak diperlukan pemberitahuan terlebih dahulu oleh kedua belah pihak untuk menghentikan pengoperasian dan atau layanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA dan oleh karena itu demi hokum perjanjian ini berkahir. Pasal 9 HAL-HAL LAIN Hal-hal lainnya yang tidak tercantum dalam perjanjian kerja sama ini, akan diatur dan diselesaikan dalam ketentuan serta aturan tersenditi Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Pasal 10 PENUTUP Demikian Perjanjian ini di buat dan ditandatangani secara sempura oleh Parah Pihak dalam keadaan sadar, tanpa paksaan maupun tekanan dari siapa pun pada hari, tanggal, bulan dan tahyn sebagimana tersebut pada permulaan dan perjanjian dan dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama serta beberapa salinan tanpa materai sesuai kebutuhan, Di tetapkan tgl. ca PIHAK KEDUA Copy ml dr. Ghea Putri Hendriani pr AK PERT, irekt