X PRIA PT. PUTRA RESTU I8U ABADI PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM DENGAN PT. PUTRA RESTU IBU ABADI TENTANG PENGANGKUTAN, PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN/PEMUSNAHAN, LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) MASA BERLAKU : TANGGAL SATU BULAN JANUARI TAHUN DUA RIBU SEMBILAN BELAS (01-01- 2019) SAMPAI DENGAN TANGGAL TIGA PULUH SATU BULAN DESEMBER, TAHUN DUA RIBU SEMBILAN BELAS (31-12-2019) IRM i ste stir ngaPERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM DENGAN PT. PUTRA RESTU IBU ABADI (PRIA) Aro (us/es / op / He /2.019 TENTANG PENGANGKUTAN , PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN/ PEMUSNAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (02-01-2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini : L dr. AHMAD TAUFIK §, Sp.OT I. LULUK WARA HIDAYATI : Selaku Direktur dalam hal ini bertindak untuk atas nama RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM yang berkedudukan di Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Kota Mataram Provinsi Nusa ‘Tenggara Barat, selanjutnya disebut : « PIHAK PERTAMA“ : Selaku Direktur dalam hal ini bertindak untuk atas nama PT. PUTRA RESTU IBU ABADI, yang berkedudukan di Kedung Sari RT.O1 RW.O1 Kemlagi- Mojokerto, Jawa Timur yang selanjutnya disebut sebagai : “ PIHAK KEDUA”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakasetuju untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pengangkutan , Pengolahan dan Pemanfaatan/Pemusnahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dengan kode A337-1 sesuai lampiran (0243 /QTN/MKT-PRIA/I/2019) yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut : ParafPihak | Paraf Pink Pertama Kedua ee IEE i cnr ann Se avons aaa deen Fa Ro alPASAL1 KETENTUAN UMUM Dalam Perjanjian Kerjasama ini, yang dimaksud dengan : 1, RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM adalah institusi_pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan keschatan seperti rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat yang pada saat penandatanganan Perjanjian Kerjasama ini beralamatkan di Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Kota Mataram Provinsi Nusa ‘Tenggara Barat merupakan pihak yang dalam proses kegiatannya menghasilkan limbah bahan berbahaya dan beracun yang berupa Limbah Medis (selanjutnya disebut dengan Limbah B3). 2. PT. PUTRA RESTU IBI ABADI adalah perusahaan yang bergerak dalam usaha Pengangkutan (transporter) dan Pengolahan Limbah B3 berdasarkan rekomendasi / izin dari Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia. 3. Limbah B3 dalam perjanjian ini adalah semua kategori limbah Medis/B3 yang di hasilkan dalam proses kegiatan PIHAK PERTAMA ; 4, Pengangkutan Limbah B3 adalah kegiatan pemindahan limbah B3 yang dilaksanakan di bawah pengawasan dan tanggung jawab PIHAK KEDUA, sejak dari lokasi PIHAK PERTAMA | sampai tiba di lokasi PIHAK KEDUA yang memiliki ijin dari instansi berwenang sesuai syarat tekhnis dan kelaikan yang di tetapkan oleh Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia ; 5. Pengolahan dan Pemanfaatan/pemusnahan Limbah B3 yang di maksud dalam perjanjian ini adalah kegiatan pengolahan dan pemanfaatan / pemusnahan limbah B3 yang dihasilkan PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA sesuai syarat dan ketentuan peraturan yang berlaku ; PASAL2 MAKSUD DAN TUJUAN (1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama yang menguntungkan bagi PARA PIHAK dalam pengangkutan , pengolahan dan pemanfaatan/ pemusnahan limbah B3 yang merupakan hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA sesuai syarat tekhnis dan ketentuan peraturan yang berlaku ; (2)-Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah agar pelaksanaan pengelolaan (pengangkutan, pengolahan dan pemanfaatan/pemusnahan) limbah B3 yang dihasilkan oleh PLHAK PERTAMA sesuai ketentuan yang berlaku . PASAL3 OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA, Obyek Perjanjian Kerjasama adalah Pelayanan pengangkutan , pengolaban dan pemanfaatan / pemusnahan limbah B3 yang merupakan hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA. oleh PIHAK KEDUA sesuai syarat- syarat yang di sepakati dalam Perjanjian Kerjasama ParafPihak | ParatPibak BTA RRM i nus sr Rana Sa svt warn en Poses tiPASAL 4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama adalah tata cara pengangkutan , pengolahan limbah dan pemanfaatan/pemusnahan limbah B3 yang merupakan hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA , hak/kewajiban masing- masing pihak dan lain lain yang di sepakati dalam perjanjian ini . PASAL 5. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK (1). Hak PIHAK PERTAMA: a, Mendapatkan bantuan pelayanan pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemanfaatan Limbah B3 hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA; b. Mengawasi pengambilan dan pengangkutan Limbah B3 hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA di setiap lokasi yang di telah ditetapkan ; ¢. Mendapatkan manifest limbah B3 setiap melakukan pengambilan , pengangkutan, pengolahan dan pemanfaatan/pemusnahan limbah B3 di setiap lokasi yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA; . Menerima semua dokumen asli terkait pengangkutan , pengolahan dan pemanfaatan limbah B3 berupa manifest yaitu lembaran ke-2, 3 dan 7, sertifikat limbah (CERTIFICATE OF HAZARDOUS WASTE) yang telah ditandatangani dan diberi stempel oleh PIHAK KEDUA dan memberikan kepada PIHAK PERTAMA (Penghasil Limbah B3) yaitu sebagai bukti pengangkutan, penyerahan dalam pengolahan dan pemanfaatan Limbah B3 ; e. Menegur PIHAK KEDUA dalam hal tidak melakukan kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini; (2). Kewajiban PIHAK PERTAMA: a, Menyimpan dan mengemas Limbah B3 hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA dengan baik sebelum diserahkan kepada PIHAK KEDUA ; b..Menyerahkan Limbah B3 hasil kegiatan operasional PIHAK PERTAMA di setiap lokasi yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA untuk diangkut dan diolah di lokasi PIHAK KEDUA ; ©. Mendampingi, mengarahkan dan mengamankan personil maupun kendaraan pengangkut limbah B3 milik PIHAK KEDUA pada saat berada di lokasi PIHAK PERTAMA ; 4. Melakukan pembayaran biaya pengelolaan kepada PIHAK KEDUA setiap bulan, sesuai jumlah/kali kegiatan pengangkutan dan pengolahan dengan biaya yang disepakati dalam perjanjian ini ; ParafPihak | ParafPibsk Perigna. Kedua ou Tein Kos a ana Sa Uo Maan eg Fa Rea all(3). Hak PIHAK KEDUA: a, Menerima pembayaran biaya pengelolaan dari PIHAK PERTAMA setiap kali kegiatan pengangkutan dan pengolahan sesuai dengan biaya yang disepakati dalam perjanjian ini; ~ b.Menegur PIHAK PERTAMA dalam hal tidak melakukan kewajibannya menurut ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini; (4). Kewajiban PIHAK KEDUA: a. Menjamin terpenuhinya seluruh aspek safety di lokasi PIHAK PERTAMA pada saat kendaraan/moda pengangkut Limbah B3 memasuki dan keluar dari lokasi ; b. Melakukan pengelolaan dan pemanfaatan/pemusnahan limbah B3 c. Bertanggung jawab atas segala permasalahan yang di timbulkan berkaitan dengan Pengangkutan, Pengolahan dan pemanfaatan/pemusnahan limbah B3 ; 4. Mentaati dan mematuhi semua peraturan yang berlaku pada saat personil atau kendaraan milik PIHAK KEDUA berada di lokasi PIHAK PERTAMA ; e. Mengeluarkan manifest limbah B3 setiap melakukan pengambilan dan pengangkutan di setiap lokasi yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA f Menyerahkan semua dokumen asli terkait pengangkutan, pengolahan, dan pemanfaatan/pemusnahan limbah B3 oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan jumlah limbah B3 yang diangkut dari lokasi PIHAK PERTAMA . g. Mengeluarkan Sertifikat Limbah (CERTIFICATE OF HAZARDOUS WASTE) PASAL6 MEKANISME DAN TATA CARA (1). Pengangkutan, pengumpulan , pengolahan dan pemanfaatan/pemusnahan Limbah B3 dilaksanakan berdasarkan Surat Pesanan (SP) yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA (Penghasil Limbah B3) kepada PIHAK KEDUA ; (@).Jumlah Limbah B3 yang diangkut dan diterima oleh PIHAK KEDUA bisa berubah- ubah sewaktu-waktu tergantung dari Surat Pesanan ( SP) PIHAK PERTAMA dengan minimal order manifest 30 kg ; 3).Pengisian Limbah B3 yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA kedalam angkutan/moda, harus sesuai kapasitas yang telah dikeluarkan Dirjen Perhubungan Darat dan tidak diperkenankan untuk mengisi melebihi kapasitas yang telah ditentukan; (4).PIHAK KEDUA menerbitkan manifest dan memberikan kepada PIHAK PERTAMA (Penghasil Limbah B3) yaitu asli lembaran ke-2, 3 dan 7 yang telah ditandatangani dan diberi stempel oleh PIHAK KEDUA sebagai bukti pengangkutan serta pengolahan dan pemanfaatan/pemusnahan Limbah B3 ; (S).PIEAK KEDUA bertanggungjawab secara penuh terhadap jenis dan jumlah Limbah B3 yang akan dikirim, setelah keluar dari gerbang lokasi PIHAK PERTAMA ( Penghasil Limbah B3 ) sampai tempat pengolahan dan pemanfaatan Limbah B3 PIHAK KEDUA. ParafPitak | Part Pibak Peruya, | Kedun RA IIB i sw aes sas crn deg Pr Poa Rs alPASAL7 PEMBIAYAAN (1).Segala pembiayaan dalam pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 perjanjian ini dibebankan kepada PIHAK PERTAMA ; (2). Jumlah biaya atas kegiatan dimaksud dalam perjanjian ini adalah sebagai berikut : a. Biaya pengangkutan dan pengolahan limbah B3 yang telah dilakukan oleh PIHAK. KEDUA adalah Rp. 31.500,- (Tiga Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah ) per kg/liter ; b, Biaya tersebut belum termasuk Pajak / PPN 10% ; c. Biaya di atas sudah termasuk biaya pengadaan manifest yang teregister KLH dengan kode manifest dan sertifikat limbah (certificate of hazardous waste) PASAL8 TATA CARA PEMBAYARAN Pembayaran biaya kepada PIHAK KEDUA dilakukan secara tunai atau ditransfer melalui BANK BNI CABANG MOJOKERTO nomor rekening 2129 3 88888 atau BANK BCA CABANG MOJOKERTO nomor rekening 050 187 9397 atas nama PT. PUTRA RESTU IBU ABADI. maksimal 30 (tiga puluh hari) hari kalender sejak tagihan (invoice) di terima dan dinyatakan lengkap memenuhi syarat- syarat pembayaran oleh verifikator PIHAK PERTAMA dengan melampirkan dan menyerahkan semua dokumen asli terkait pengangkutan , pengolahan dan pemanfaatan/pemusnahan limbah B3 yang di lakukan PIHAK KEDUA ( Dokumen bukti pengolahan/pemusnahan), sesuai dengan jumlah limbah B3 yang di angkut dari lokasi PIHAK PERTAMA. PASAL9 JANGKA WAKTU Perjanjian Kerjasama ini berlaku terhitung mulai tanggal Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (01-01-2019) sampai dengan tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas (31-12-2019) dengan evaluasi setiap tiga (3) bulan dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK ; PASAL 10 PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA. Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum jangka waktu Perjanjian Kerjasama, berdasaran hal-hal sebagai berikut: (1), Jika dalam jangka waktu maksimal 3 bulan belum ada kegiatan pengangkutan, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan pembatalan Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) ini kepada PIHAK PERTAMA. ParafPibak | ParafPibak Peraga | Ketua *K A RBBB i ces itis wan denn PPR al2), Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran/ peringatan minimal 7 (tujuh) hari. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini dari PIHAK yang dirugikan; (8). Berakhimya Perjanjian Kerjasama ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul dan belum diselesaikan oleh salah satu PEHAK terhadap PIHAK lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian Kerjasama ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh PIHAK yang wajib melaksanakannya, PASALIL KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) (1) Keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibanya dan persetujuan bersama ini. Force Majeure tersebut termasuk bencana alam, banjir, kebakaran, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan persetujuan bersama ini; (2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut olch PIAK Jainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure kepada PIHAK lainnya secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan dengan surat keterangan dari pejabat yang berwenang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir; (3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat meninjau kembali jangka waktu perjanjian kerjasama.ini; (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIELAK sebagai akibat Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain. PeapPitat | Pati Peemed acces +? DRM i mae Sas ram dp PP Re alPASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat; (2) Apabila secara musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dicapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Mataram di Mataram PASAL 13 PEMBERITAHUAN (1) Semua surat menyurat, pemberitahuan-pemberitahuan, pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, melalui jasa pos & giro atau melalui faximili dan dialamatkan kepada: Q) PIHAK PERTAMA _: RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB) Telp/ Fax. : 08175730315 email PIHAK KEDUA, : PT. PUTRA RESTU IBU ABADI Desa Kedungsari RT.01 RW.01 Kemlagi- Mojokerto Cp. Perwakilan Wilayah NTB I Gusti Agung Nyoman Subakti (Agung Subakti) JI, Kenanga V/91 Wisma Sweta Indah,Kelurahan Turida Kecamatan Sandubaya Kota Mataram Hp/WA : 08123739973 email : agungsubakti76@gmail.com Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK yang lain secara tertulis; (3) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dan melalui jasa pos & giro dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui faximili dianggap telah diterima jika status pengiriman tertulis OK dan telah melakukan konfirmasi melalui telepon bahwa salah satu PIHAK telah mengirimkan faximili kepada PIHIAK lainnya. Para/Pihak | Para Pina Pertong, | Reta wa RBI ii scat Sarva eg PP va alPASAL 14 ADDENDUM. Apabila dikemudian hari terdapat hhal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama atau terdapat perubahan, akan diafur lebih lanjut dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) atas persetujuan PARA PIHAK dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini. PASAL 15 PENUTUP Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap dua (2) asli bermaterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. PARA PIHAK masing-masing mendapatkan satu (1) rangkap PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA. PT. Putra Restu Ibu Abadi Rumah Sakit Universitas Mataram LULUK WARA HIDAYATI 7 Direktur MD iin csc tan Stns tan dg Po mox PUSAT PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN LIMBAH B3 DAN NON B3 PI 2 | Aart] Perna PT. PUTRA RESTU IBU ABADI RefNo /QTN/MKT-PRIA/V2019. Date 02 Januari 2019 Subject : Penawaran Harga Pengelolaan Limbah B.3 Kepada RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM Jalan Majapahit Nomor 62 Mataram Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat (NTB) Dengan hormat, Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kesempatan yang diberikan untuk memberikan pelayanan jasa pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun. Berikut kami sampaikan Penawaran Harga Pengelolaan Limbah B.3 sebagai berikut: Jenis Limbah Kode Limbah Satuan Biaya Jasa Pengolahan/Pemusnahan Limbah Medis A337 Kg Rp _31.500- Keterangan : 1. Biaya jasa pengolahan belum termasuk PPN 10% 2. Harga sudah termasuk biaya pengangkutan, dokumen manifest, dan sertifikat, 3. Kuantitas minimal dalam setiap pengangkutan Limbah Medis adalah sebanyak 30 Kg. Apabila pada saat pengangkutan jumlah limbah kurang dari kuantitas minimal, maka akan ditagihkan sesuai kuantitas minimal pengangkutan. 4. Pembayaran dilakukan maksimal 30 hari setalah invoice diterima. 5. Pembayaran tagihan dapat di transfer melalui Rekening PT. Putra Restu Ibu Abadi atas nama PT. Putra Restu Ibu Abadi: a. Bank BCA Cabang Mojokerto dengan Nomor Rekening: 050-187-9397 b.__ Bank BNI Cabang Mojokerto dengan Nomor Rekening: 212-938-8888 Demikian surat penawaran ini kami sampaikan. Besar harapan kami untuk dapat bekerjasama dengan perusahaan/instansi Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih, Persetujuan Customer, Sales personarea NTB HPAWA : 08123739973 email:agungsubakti76@gmail.com PF. FUTHA RESTO TSU ABADI Head Office. Raye KedungsariRT-001 RW.001 Ds, Keduneseri, Kec. Kemlag Kab. Mojokert- awa Timur Phone. 0321-362472 Facs.0321-362163 Plant 0s, Lakardowo, Ke. lets, Kab, Mojokerto- Jawa Timur Phone. :0323-361212 Face. 0321-36532