PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

BALAI PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAERAH WILAYAH III
Jl. Jend. A. Yani Desa Mantimin RT. 7, Kec. Batumandi, Kab. Balangan, 71663
No. Telp. Kantor (0526) 2070370 - HP. 0823 5357 3232 (telp/sms)
Email : wasnaker3.provkalsel@gmail.com

BUKTI KUNJUNGAN KE PERUSAHAAN

DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KETENAGAKERJAAN

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

NO. JENIS KEGIATAN WAKTU CAN DAN TANDA TANGAN

PIMPINAN/PENGURUS
PERUSAHAAN
1. Pembukaan dan penjelasan
tujuan pemeriksaan di
perusahaan

2. Pemeriksaan dokumen

3. Pemeriksaan tata letak

perusahaan dan alur
produksi

4. Pengambilan keterangan

5. Pemeriksaan lapangan

6. Penutupan

……………., ……………………..20….

PENGAWAS KETENAGAKERJAAN

WINDY SAFITRI, S.H.

NIP.19850624 200903 1 003