BERITA ACARA PENGAMBILAN KETERANGAN

Pada hari ini tanggal bertempat di

pukul telah dilakukan
pengambilan keterangan terhadap seseorang yang mengaku:
Nama lengkap :

Jabatan di perusahaan :
Nomor HP/WA :

Untuk didengar keterangannya sehubungan dengan Pemeriksaan Ketenagakerjaan yang dilakukan

terhadap:
Nama badan usaha :
Sektor/lapangan usaha :
Alamat perusahaan :

No. telp. perusahaan :

Nama/jabatan pimpinan :
No. HP/WA pimpinan :

Kepada yang bersangkutan, setelah dijelaskan maksud dari pemeriksaan ini, selanjutnya
diberikan pertanyaan dan dijawab sebagai berikut:
1. Apakah Saudara dalam keadaan sehat, baik jasmani maupun rohani?

2. Untuk diketahui sebelumnya, bahwa Saudara dimintai keterangan sehubungan dengan

Pemeriksaan Ketenagakerjaan pada perusahaan tersebut di atas. Apakah Saudara bersedia
memberikan keterangan yang sebenar-benarnya kepada pemeriksa?

3. Berapa jumlah total seluruh pekerja yang ada di perusahaan tersebut?

4. Dari jumlah total tersebut, berapa laki-laki dan berapa perempuan?

Laki-laki : orang
Perempuan : orang
5. Dari jumlah total tersebut, apa saja rincian status pekerja dan berapa jumlah masing-masing?
PKL dari sekolah/kampus : orang
Peserta pemagangan : orang
Masa percobaan : orang
PKWTT/tetap : orang
PKWT/kontrak : orang
Harian lepas : orang
Outsourcing : orang
: orang
: orang
: orang

6. Apakah pengusaha/pengurus sudah melaksanakan dan bisa menunjukkan dokumen Wajib

 Lapor Ketenagakerjaan?
a. Ya b. Tidak

Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)

7. Apakah perusahaan merupakan LPK Swasta?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 8.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 9.
8. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan Izin LPK dari Disnaker Kabupaten/Kota setempat?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah perusahaan menyelenggarakan program pemagangan/pelatihan kerja? Kalau iya,
apakah memiliki dan bisa menunjukkan Tanda Daftar dari Disnaker Kabupaten/Kota
setempat?
a. Ya b. Tidak

Tenaga Kerja Asing (TKA)

10. Apakah perusahaan mempekerjakan tenaga kerja warga negara asing?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 11.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 19.
11. Berapa jumlah total seluruh TKA yang dipekerjakan?

12. Dari jumlah total tersebut, berapa laki-laki dan berapa perempuan?
Laki-laki : orang
Perempuan : orang
13. Dari jumlah total tersebut, apa saja rincian jabatan TKA dan berapa jumlah masing-masing?

14. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan sertifikat/bukti kompetensi setiap TKA sesuai
jabatannya masing-masing?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan Pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing
(RPTKA)?
a. Ya b. Tidak
16. Berapa jumlah total seluruh Tenaga Kerja Pendamping?

17. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan surat/bukti penunjukan untuk seluruh Tenaga Kerja
Pendamping?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan surat/bukti pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
bagi seluruh Tenaga Kerja Pendamping?
a. Ya b. Tidak
Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT)
19. Apakah menggunakan PKWT?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 20.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 21.
20. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan bukti Pencatatan PKWT dari Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten/Kota setempat?
a. Ya b. Tidak

Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu (PKWTT) Lisan

21. Apakah menggunakan PKWTT secara lisan?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 22.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 24.
22. Berapa jumlah total seluruh pekerja yang diikat dengan PKWTT secara lisan?

23. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan Surat Pengangkatan bagi seluruh pekerja tersebut?
a. Ya b. Tidak

Tenaga Kerja Penyandang Disabilitas (TKPD)

24. Apakah mempekerjakan TKPD?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 25.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 28.
25. Berapa jumlah total seluruh TKPD yang dipekerjakan?

26. Apakah TKPD tersebut dapat mengakses fasilitas yang ada di tempat kerjanya dengan mudah?
Ataukah TKPD mengalami kesulitan dalam mengakses dan menggunakan fasilitas tersebut?

27. Apakah alat kerja dan alat pelindung diri yang dipergunakan oleh TKPD disesuaikan dengan
jenis dan derajat disabilitasnya?

Pekerja Anak
28. Apakah mempekerjakan Anak?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 29.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 32.
29. Berapa jumlah total seluruh anak yang dipekerjakan?

30. Dari jumlah total tersebut, berapa laki-laki dan berapa perempuan?
Laki-laki : orang
 Perempuan : orang
31. Anak-anak tersebut dipekerjakan pada pekerjaan apa saja dan bagaimana sistem/cara/pola
kerjanya?

Pekerja Perempuan di Malam Hari (jam 23 s.d. 07)

32. Apakah mempekerjakan perempuan di malam hari?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 33.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 40.
33. Berapa jumlah total seluruh perempuan yang dipekerjakan di malam hari?

34. Dari jumlah total tersebut, berapa orang yang berumur kurang dari 18 tahun?

35. Dari jumlah total tersebut, berapa orang yang sedang hamil dan bagaimana pengaruh
pekerjaan terhadap kehamilannya?

36. Apakah diberikan makanan dan minuman? Kalau iya, bagaimana kondisi, spesifikasi serta
penyajiannya?

37. Berapa jumlah petugas keamanan yang disediakan di tempat kerja?

38. Berapa jumlah kamar mandi/WC di tempat kerja dan bagaimana kondisinya?

39. Apakah disediakan fasilitas antar jemput? Kalau iya, bagaimana sistem/cara/polanya, serta
bagaimana kondisi dan status kendaraannya?
Waktu Kerja dan Waktu Istirahat (WKWI)
40. Bagaimana sistem/pola waktu kerja yang diterapkan di tempat kerja?
Jumlah Hari Kerja Biasa Hari Kerja Pendek
Pola
Hari Kerja Termasuk Termasuk
Waktu Mulai Selesai Mulai Selesai
Dalam Istirahat Istirahat
Kerja Jam Jam Jam Jam
Seminggu Selama Selama
Reguler
Shift Pagi
Shift Sore
Shift Mlm
Satpam

Kalau pola waktu kerja kerja tersebut melebihi Waktu Kerja, lanjut ke nomor 41.
Kalau tidak melebihi Waktu Kerja, lanjut ke nomor 43.
41. Apakah ada dan bisa menunjukkan persetujuan tertulis dari pekerja?
a. Ya b. Tidak

42. Apakah membayar dan bisa menunjukkan bukti pembayaran upah kerja lembur?
a. Ya b. Tidak
43. Apakah pekerja yang telah bekerja selama 12 bulan secara terus-menerus diberikan hak
cuti/istirahat tahunan?
a. Ya b. Tidak
44. Apakah pekerja perempuan diberikan hak cuti/istirahat melahirkan? Kalau iya, berapa lama
sebelum melahirkan dan berapa lama setelah melahirkan?

45. Apakah pekerja perempuan yang mengalami keguguran diberikan hak cuti/istirahat
keguguran? Kalau iya, berapa lama?

46. Apakah pekerja dipekerjakan pada hari libur resmi? Kalau iya, berapa orang, dan apakah para
pekerja tersebut dibayar upah kerja lembur dan bisa ditunjukkan bukti pembayarannya?

Pengupahan
47. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan Struktur dan Skala Upah?
a. Ya b. Tidak
48. Berapakah upah terendah yang dibayarkan kepada pekerja?
Rp.
49. Berapa jumlah pekerja yang menerima upah sebesar upah minimum?

50. Apakah ada potongan upah? Kalau ada jelaskan untuk apa saja!

51. Bagaimana system, tempat dan waktu pembayaran updah di perusahaan?

52. Berapa besar THR Keagamaan yang diberikan perusahaan kepada pekerja?

Peraturan Perusahaan
53. Apakah sudah membuat dan bisa menunjukkan Peraturan Perusahaan yang sudah disahkan?
a. Ya b. Tidak
54. Apakah Peraturan Perusahaan tersebut masih berlaku?
a. Ya b. Tidak
55. Apakah sudah diberitahukan dan dijelaskan isinya serta diberikan naskah peraturan
perusahaan atau perubahannya kepada pekerja?
a. Ya b. Tidak

Hak Berorganisasi/Berserikat dan Hak Mogok Kerja

56. Apakah pekerja diberikan hak berorganisasi/berserikat dan hak mogok kerja? Kalau iya,
bagaimana bentuk konkretnya? Kalau tidak, kenapa?

Jaminan Sosial
57. Apakah pekerja sudah didaftarkan sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan dan BPJS
Ketenagakerjaan?
a. Ya b. Tidak
58. Berapa jumlah total seluruh pekerja yang sudah didaftarkan sebagai Peserta kepada BPJS
Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan?

59. Berapa jumlah pekerja yang sudah didaftarkan sebagai Peserta di setiap Program Jaminan
Sosial?
Jaminan Kesehatan : orang
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) : orang
Jaminan Hari Tua (JHT) : orang
Jaminan Pensiun (JP) : orang
Jaminan Kematian (JKM) : orang

Pesawat Uap
60. Apakah menjalankan atau mempergunakan pesawat uap?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 61.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 64.
61. Berapa jumlah total seluruh pesawat uap yang dipergunakan?

62. Apakah memiliki dan bisa menunjukkan izin penggunaan untuk seluruh pesawat uap?
a. Ya b. Tidak
63. Kapan terakir kali dilakukan Pemeriksaaan dan Pengujian (Riksa-Uji) untuk seluruh pesawat
uap tersebut?

Konstruksi Bangunan
64. Apakah di Tempat Kerja dilakukan kegiatan Konstruksi Bangunan, yang diantaranya berupa
pekerjaan pembangunan, perbaikan, perawatan, pembersihan dan/atau pembongkaran?
a. Ya b. Tidak
Kalau Ya, lanjut ke nomor 65.
Kalau Tidak, lanjut ke nomor 70.
65. Apakah pengusaha/pengurus sudah melaksanakan dan bisa menunjukkan dokumen Wajib
Lapor Pekerjaan/Proyek Konstruksi Bangunan?
a. Ya b. Tidak
66. Apakah telah disusun suatu unit keselamatan dan kesehatan kerja, dan unit tersebut sudah
diberitahukan kepada setiap tenaga kerja?
a. Ya b. Tidak

67. Apakah lokasi kegiatan Konstruksi Bangunan sudah dilengkapi dengan penerangan dan
ventilasi yang cukup?
a. Ya b. Tidak
68. Bagaimana penataan dan peletakan bahan-bahan dan peralatan? Apakah cukup rapi, bersih
dan aman?

69. Apakah semua peralatan, sisi-sisi lantai yang terbuka, lubang-lubang di lantai yang terbuka,
atap-atap atau panggung yang dapat dimasuki, sisi-sisi tangga yang terbuka, serta semua
galian-galian dan lubang-lubang yang dianggap berbahaya telah diberi pagar atau tutup
pengaman yang kuat?
a. Ya b. Tidak

Penanggulangan Kebakaran
70. Apakah di Tempat Kerja disediakan sarana deteksi, alarm, pemadam kebakaran, dan sarana
evakuasi?
 a. Ya b. Tidak
71. Apakah menggunakan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)?

a. Ya b. Tidak
72. Berapa jumlah total APAR yang disediakan di Tempat Kerja?

73. Bagaimanakah pemberian tanda pemasangan pada masing-masing APAR?

74. Bagaimana kondisi masing-masing tabung APAR?

75. Dalam setahun, berapa kali dan kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan terhadap
masing-masing APAR?

76. Apakah menggunakan Instalasi Alarm Kebakaran Automatik?

77. Bagaimana pola pemeliharaan dan pengujian berkala terhadap Instalasi Alarm Kebakaran

Automatik? Dan kapan terakhir kali dilakukan pemeliharaan dan pengujian?

Listrik
78. Kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan instalasi, perlengkapan dan peralatan listrik di
Tempat Kerja?

79. Kapan terakhir kali dilakukan pengujian instalasi, perlengkapan dan peralatan listrik di
Tempat Kerja?

Bejana Tekanan dan Tangki Timbun

80. Apakah menggunakan Bejana Tekanan?
a. Ya b. Tidak
81. Berapa jumlah total Bejana Tekanan yang digunakan?

82. Apakah setiap Bejana Tekanan diberikan Tanda Pengenal? Kalau iya, bagaimana kondisinya
dan apa saja yang tertera pada Tanda Pengenal tersebut?
83. Apakah setiap Bejana Tekanan dilengkapi dengan Petunjuk Tekanan? Kalau iya, bagaimana
pemasangan Petunjuk Tekanan tersebut?

84. Apakah menggunakan Bejana Penyimpanan Gas? Kalau iya, bagaimana pewarnaannya?

85. Apakah menggunakan Tangki Timbun? Kalau iya, bagaimana penataan dan situasi kondisi di
lokasi tempat Tangki Timbun tersebut?

86. Kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan dan/atau pengujian untuk seluruh Bejana
Tekanan/Tangki Timbun?

Pesawat Tenaga dan Produksi (PTP)

87. Apakah menggunakan Pesawat Tenaga dan Produksi (PTP)?
a. Ya b. Tidak
88. Berapa unit PTP yang digunakan dan apa saja jenisnya?
Penggerak Mula : Unit
Mesin Perkakas dan Produksi : Unit
Transmisi Tenaga Mekanik : Unit
Tanur (Furnace) : Unit
89. Apakah setiap PTP telah diberi Pelat Nama yang memuat data PTP tersebut?
a. Ya b. Tidak

Elevator dan Eskalator

90. Apakah menggunakan Elevator? Kalau iya, Berapa jumlah total seluruh Elevator di Tempat
Kerja? Dan apa saja kelengkapan yang ada pada Panel Operasi di setiap Elevator?

91. Apakah menggunakan Eskalator? Kalau iya, Berapa jumlah total seluruh Eskalator di
Tempat Kerja?
92. Apakah ada tanda pelarangan penggunaan Elevator/Eskalator di saat kondisi darurat? Kalau
iya, bagaimana peletakan dan pemasangan tanda pelarangan tersebut?

93. Kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan dan/atau pengujian seluruh Elevator/Eskalator?

Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja

94. Apakah pengurus melakukan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja? Kalau iya, bagaimana
pola pemeriksaannya, kapan pelaksanaan pemeriksaan terakhir dan berapa jumlah tenaga
kerja yang dilakukan pemeriksaan?

Pola Pemeriksaan Pemeriksaan Terakhir Jumlah Tenaga Kerja

Sebelum Bekerja
Sebelum Dipindahkan
Berkala
Khusus
Setelah/berhenti Bekerja

Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) Apakah sudah membentuk P2K3 dan
bisa menunjukkan surat Keputusan Pengesahannya?

a. Ya b. Tidak

Penempatan/Pemasangan Rambu K3
95. Apakah syarat-syarat K3, Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 beserta peraturan
pelaksanaannya telah ditempatkan di Tempat Kerja? Kalau iya, di mana dan bagaimana
penempatannya?

96. Apakah gambar-gambar dan bahan-bahan pembinaan K3 telah dipasang di Tempat Kerja?
Kalau iya, di mana dan bagaimana pemasangannya?

Alat Pelindung Diri (APD)

97. Apakah disediakan APD gratis bagi semua pekerja yang berisiko mengalami kecelakaan kerja
dan/atau penyakit akibat kerja karena pekerjaannya?
a. Ya b. Tidak
98. Apakah dipasang pengumuman tertulis dan rambu-rambu kewajiban penggunaan APD?
 a. Ya b. Tidak

Pesawat Angkat dan Angkut (PAA)

99. Apakah menggunakan Pesawat Angkat dan Angkut (PAA)?
a. Ya b. Tidak
100. Berapa unit PAA yang digunakan dan apa saja jenisnya?
Peralatan Angkat : Unit
Pita Transport : Unit
Pesawat angkutan di atas landasan dan di atas permukaan : Unit
Alat angkutan jalan ril : Unit
101. Kapan terakhir kali dilakukan pemeriksaan dan pengujian untuk masing-masing PAA?

Lingkungan Kerja
102. Apakah sudah pernah dilakukan Pemeriksaan dan/atau Pengujian Lingkungan Kerja di
Tempat Kerja? Kalau iya, kapan terakhir kali dilakukan, siapa yang melakukan dan
bagaimana hasilnya?

103. Apakah keterangan yang Saudara berikan sebagaimana tersebut di atas semua telah benar,
dan masih adakah keterangan lain yang akan Saudara sampaikan?

104. Apakah di dalam memberikan keterangan ini Saudara mendapat paksaan, tekanan ataupun
pengaruh dari pemeriksa ataupun pihak lain?

Untuk menguatkan semua keterangannya, yang bersangkutan membubuhkan tanda

tangannya di bawah ini sebagai tanda persetujuannya.
 Yang Memberikan Keterangan,

Demikian Berita Acara Pengambilan Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas
kekuatan sumpah dan jabatan, yang selanjutnya ditutup dan ditanda-tangani pada tanggal, bulan
dan tahun tersebut di atas.

Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan

Yang Mengambil Keterangan

NIP.