SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah
benar dan asli. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan
saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ............... 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………….)