FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN APOTEK (SIA)

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kabupaten Mojokerto

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia untuk persyaratan
memperoleh Surat Ijin Apotek (SIA), dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON
NO. KTP : 3516146607780003
No. KTA : 26071978009749
Nama Lengkap : Irma Lukita Sari
Gelar : apt. Irma Lukita Sari, S.Si
Tempat/Tgl Lahir : Sidoarjo, 26 Juli 1978
Alamat Domisili : Kedungturi, Rt.02/04
Desa/Kelurahan : Gunung Gedangan
Kecamatan : Magersari
Kab/Kota : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
No.Telp./Handphone : 081 235 663 779
Email : irma_lukita@yahoo.com
No.STRA : 19780726/STRA-UNAIR/2001/217548
Masa berlaku s/d : 26 Juli 2026
No.Sertifikat Kompetensi : 16.6060/PP.IAI/IV/2021
Masa berlaku s/d : 26 Juli 2026

B. DATA APOTEK
Nama Apotek : Apotek Teratai
Alamat lengkap : Jl. Wijaya Kusuma N0. 9-17
Desa/Kelurahan : Sooko
Kecamatan : Sooko
Kab/Kota : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur

Status Kepemilikan Sarana :

 Milik Sendiri
 Milik Pihak Lain
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi : KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggung Jawab (SP2B); tidak akan melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin,
& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di Apotek lain.
6. Surat Pernyataan Daftar SIPA yang telah dimiliki
7. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek)
8. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik
pihak lain / investor ).

Saya bersedia memenuhi ketentuan dan mekanisme yang berlaku di Ikatan Apoteker Indonesia, apabila
rekomendasi tidak dapat diberikan, maka saya tidak akan melakukan penuntutan dalam bentuk apapun.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

(diisi oleh petugas) 23 Mei 2022

Mojokerto,.................................
Diterima tanggal : ................... Pemohon,

apt. Irma Lukita Sari, S.Si

......................................................