SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERCATAT SEBAGAI PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
……………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………
c. Pekerjaan :
……………………………………………………………………
d. Tempat dan Tanggal :
……………………………………………………………………
Lahir/umur
……………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal :
…………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak tercatat sebagai pengurus

partai politik dan jika tercatat sebagai pengurus partai politik saya bersedia
mengundurkan diri dari partai politik dengan melampirkan Surat Pengunduran
Diri dari Partai Politik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf h
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Dibuat di : ………............................
Pada tanggal : ………………………........

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Materai

( ……………………………… )