PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jl. Ir. Soekarno, Lantai 1 Kantor Bupati Kepulauan Tanimbar, Kode Pos 97664
Email : mtb_bpmd@yahoo.co.id – bpmd.kabmtb@gmail.com
SAUMLAKI

CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS

CALON KEPALA DESA TAHUN 2021

Nama Bakal Calon : ……………………………

Desa : ……………………………
Kecamatan : …………………………….

BERKAS
BERKAS COPY
ASLI
NO URAIAN KET
TIDAK LEGAL TIDAK
ADA ADA
ADA ISIR ADA
1. Berita Acara hasil musyawarah SOA
2. Daftar hadir peserta rapat SOA
3. Surat pernyataan dukungan SOA
4. Surat permohonan pencalonan Kepala
Desa yang ditujukan kepada Panitia
Pemilihan dengan bermeterai 10.000
(Sepuluh ribu)
5. Surat pernyataan di atas materai 10.000
(Sepuluh ribu)
a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa
b. Memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
c. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala
Desa
d. Tidak sedang menjadi Pengurus Partai
Politik atau bersedia mengundurkan
diri dari kepengurusan Partai Politik
apabila yang bersangkutan menjadi
Kepala Desa
 BERKAS
BERKAS COPY
ASLI
NO URAIAN KET
TIDAK LEGAL TIDAK
ADA ADA
ADA ISIR ADA
e. Dalam hal Bakal Calon Kepala Desa
pernah dijatuhi pidana penjara dan
setelah 5 (lima) tahun selesai
menjalani pidana penjara, harus
membuat surat pernyataan bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang
6. Copy ijazah pendidikan formal yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang
a. SD / Sederajat
b. SMP / Sederajat
c. SMA / Sederajat
d. S1/S2
7. Salinan akta kelahiran
8. Salinan KTP
9. Daftar riwayat hidup yang ditulis tangan
oleh yang bersangkutan
10. Pas photo hitam putih ukuran 4 x 6
sebanyak 4 (empat) lembar
11. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak
4 (empat) lembar
12. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri
Kabupaten Maluku Tenggara Barat
a. Tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara
b. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya
sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap
13. Surat Keterangan sehat dari Rumah Sakit
Umum Daerah;
 BERKAS
BERKAS COPY
ASLI
NO URAIAN KET
TIDAK LEGAL TIDAK
ADA ADA
ADA ISIR ADA
14. SKCK dari Polres Kepulauan Tanimbar
15. Surat Keterangan bebas narkoba dari
Badan Narkotika Nasional Kabupaten
Maluku Tenggara Barat;
16. surat ijin tertulis dari pejabat yang
berwenang bagi PNS / TNI / POLRI
17. Bagi Perangkat Desa yang mencalonkan
sebagai Bakal Calon Kepala Desa selain
memenuhi persyaratan nomor 1 sampai
dengan nomor 15 juga melampirkan :
a. surat cuti dari Kepala Desa
b. surat pernyataan akan
mengundurkan diri sebagai
Perangkat Desa apabila terpilih
sebagai Kepala Desa
c. surat pernyataan siap mendukung
dan melaksanakan tugas di bawah
kepemimpinan Kepala Desa Terpilih
apabila tidak menjadi Kepala Desa
Terpilih.
18. Bagi BPD melampirkan surat pengunduran
diri sebagai anggota BPD.
19. Surat Keterangan dari Camat sesuai
domisili bakal calon kepala desa bahwa
tidak pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;

PERSYARATAN TAMBAHAN WAJIB

1. Kartu Keluarga (KK)

2. Akte Perkawinan / Akte Perceraian / Akte
Kematian
3. Surat Keterangan Status Rumah Tangga
dari Kepala Desa
4. Sertifikat Vaktsin Minimal Tahap I
5. Bagi Mantan Kepala Desa yang
mencalonkan dirinya kembali wajib
melampirkan Surat Keterangan
Pertanggungjawaban Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa akhir masa Jabatan
(LKPJ)

Saumlaki, Januari 2022

Yang Menerima Yang Menyampaikan

Panitia Penanggung Jawab Panitia Pengawas Kecamatan

………………………………. ……………………………….