SURAT PERNYATAAN

TIDAK MERANGKAP SEBAGAI ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

REPUBLIK INDONESIA, DEWAN PERWAKILAN DAERAH REPUBLIK INDONESIA,
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI ATAU DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT KABUPATEN/KOTA, DAN JABATAN LAIN YANG DITENTUKAN DALAM
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
……………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin :
……………………………………………………………………
c. Pekerjaan :
……………………………………………………………………
d. Tempat dan Tanggal :
……………………………………………………………………
Lahir/umur
……………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal :
…………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak merangkap sebagai Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia, Dewan Perwakilan Daerah
Republik Indonesia, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi atau Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota, dan jabatan lain yang ditentukan
dalam peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 huruf f
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Dibuat di : ………............................
Pada tanggal : ………………………........

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Materai

( ……………………………… )