Formulir Pembukaan Rekening Tabungan

No CIF

No Rek

NIM 2210322042

No Registrasi 0032430

Dengan ini saya menerangkan bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini. menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum Tabungan Sikoci. Untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai penabung
Tabungan Sikoci di Kantor Bank Nanagari Kantor Cabang Pembantu UNAND.

Nama RESMIA AFITRI No.KTPS/SIM/NIP 1704054904040001

Alamat DESA PASAR BARU NO 99 No KK 1704051706081799

Pekerjaan PELAJAR / MAHASISWA No. Telp 082376584683

Universitas / Fakultas UNIVERSITAS ANDALAS / Kedokteran Program Studi Psikologi

FORMULIR DATA NASABAH

DATA PERORANGAN/PRIBADI

Nama RESMIA AFITRI Alamat Sesuai Identitas

Nama dan Gelar Resmia Afitri Nama Jalan/Gang

Nama Panggilan / Alias Mia Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Padang

Tempat / Tanggal Lahir BINTUHAN / 2004-04-09 Kecamatan 1704030 Ket
Jenis Kelamin Laki-laki Desa/Kel Pasar Baru RT/RW Kode Pos 38963
Jenis Identitas KTP Nomor HP 082376584683 Email resmiaafitri09@gmail.com
Nomor Identitas 1704054904040001

Agama ISLAM

Kewarganegaraan WNI

Pendidikan Terakhir SLTA

Nama Ibu Kandung Perhatin Ginting

Nama Bapak Kandung Nursewan

Nama Sdr Kandung 1 Resta Despeni

Nama Sdr Kandung 2 Respika Yulia

Nama Sdr Kandung 3

DATA PEKERJAAN

Pekerjaan PELAJAR / MAHASISWA

Nama Perusahaan UNIVERSITAS ANDALAS

Alamat Perusahaan Limau Manis

Propinsi Sumatera Barat Kab/Kota Padang

No.Telp 0751 71181 Kode Pos 25363

PERNYATAAN NASABAH
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa
1. Saya telah menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum tabungan / Giro / Deposito, untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai nasabah PT BPD Sumatera Barat Cabang Pembantu Universitas Andalas
2. Semua data dan informasi yang diberikan adalah benar adanya dan saya bersedia memberikan data dan informasi lainnya yang diperlukan Bank sehubungan dengan pembukaan rekening dan transaksi yang
akan saya lakukan. Apabila saya tidak dapat memberikan data dan informasi sebagaimana yang dipersyaratkan Bank sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank baik dalam hal permohonan pembukaan
rekening maupun pada saat melakukan transaksi dengan Bank, maka saya menerima adanya penolakan dari Bank

DATA PENERIMA KUASA / AHLI WARIS

Nama Nursewan Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar adanya

Alamat DESA PASAR BARU NO 99

Jenis Identitas KTP

No Identitas 1704051511660001

Hubungan Dengan Pemberi Kuasa Ayah Kandung Tanda Tangan dan Nama lengkap

CONTOH TANDA TANGAN NASABAH Diisi oleh Petugas Bank

1. 2. DIPROSES DIPERIKSA DISETUJUI

Nama Lengkap Nama Lengkap

**Lembaran ini menjadi pengganti Formulir Data Nasabah dalam Pemukaan Rekening Mahasiswa UNIVERSITAS ANDALAS