KODE PUSKESMAS : LB 1

Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes

PUSKESMAS : CIKEUSIK Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG Bulan : agustus
PROVINSI : BANTEN Tahun : 2020
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4 15
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera 0 0
A01 Demam Tifoid & Paratifoid 0 0
A02 Infeksi Salmonela lainnya 0 0
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya 0 0
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain 0 0
A06 Amubiasis 0 0
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain 0 0
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 1 1 4 2 5 3
A09.2 Diare Disentri Basiller 0 0
A15 Tuberculosis Paru BTA (+) 0 0
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek) 0 0
A17 TB. Meningitis & SSP 0 0
A18 Tuberculosis Organ Lainnya 0 0
A20 Pes/Sampar 0 0
A300 Kusta I/T (MB) 0 0
A305 Kusta B/L (PB) 0 0
A33 Tetanus Neonatorum 0 0
A35 Tetatus Lainnya 0 0
A36 Dipteri 0 0
A37 Batuk Rejan 0 0
A39 Infeksi Meningokok 0 0
A51 Sifilis Dini 0 0
A54 Infeksi Gonokok 0 0
A66 Frambusia 0 0
A80 Poliomielitis Akut 0 0
A82 Rabies 0 0
A91 Demam Berdarah Dengue 0 0
B01 Varisela / Cacar Air 0 0
B05 Campak 0 0
B19 Hepatitis Virus Ytt 0 0
B24 HIV Ytt 0 0
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika) 0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana) 0 0
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr 0 0
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis) 0 0
B74 Filariasis 0 0
B77 Askariasis 0 0
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis) 0 0
B86 Skabies 0 0
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi 0 0
D53 Anemia Gizi Lainnya 0 0
D64 Anemia Lainnya 0 0
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt 0 0

E40 Kwasiorkor 0 0
E41 Marasmus Nutrisi 0 0
E42 Kwarsiorkor Maramus 0 0
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt 0 0
E50 Defisiensi Vit. A 0 0
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku 0 0
F20 Skizofrenia 0 0
F48 Gangguan Neurotik Lainnya 0 0
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan 0 0
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis 0 0
G40 Epilepsi 0 0
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt 0 0
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis 0 1 0 1
H16 Keratitis 0 0
H25 Katarak Senilis 0 0
H26 Katarak lainnya 0 0
H40 Glaukoma 0 0
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi 0 0
H59 Peny Mata Lainnya 0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID

H65 Otitis Media Non Supuratif 1 0 1

H66 Otitis Media supuratif & ytt 0 0
H70 Mastoiditis 0 0
H72 Perforasi Membran Timpani 0 0
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk 0 0
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer) 0 0
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya 0 0
I67 Peny Serebrovaskuler Lain 0 0
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt 0 0
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut 0 0
J01 Sinusitis Akut 0 0
J02 Faringitis Akut 0 0
J03 Tonsilitis Akut 0 0
J04 Laringitis & Trakeitis Akut 0 0
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 8 7 17 19 5 2 30 28
J11 Influensa Karena Virus Ytt 0 0
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon 0 0
J18 Pneumonia Ytt 1 1 0
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt 0 0
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya 0 0
J40 Bronkitis 0
J45 Asma 0 0
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya 0 0
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi 1 0 1
K04 Peny Pulpa & Periapikal 0 0
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya 0 0
K25 Tukak Lambung 0 0
K29 Gastritis & Duodenitis 0 0
K40 Apendisitis Akut 0 0
K63 Penyakit Usus Lainnya 0 0
K76 Penyakit Hati Lainnya 0 0
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya 0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo 0 0
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan 0 0
L30 Dermatitis Lainnya 1 0 3 8 2 3 6 11
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt 0 0
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout 0 0
M13 Artritis Lainnya 0 0
M79.1 Myalgia 0 0
M79.2 Neuralgia & Neuritis 0 0
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN

N05 Sindrom Nefrotik Ytt

0 0
N20 Batu Ginjal & Ureter 0 0
N23 Kolik Ginial Ytt 0 0
N30 Sistitis 0 0
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik 0 0
O03 Abortus Spontan 0 0
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan 0 0
O05 Abortus Lainnya 0 0
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas 0 0
O14 Pre Eklampsia 0 0
O15 Eklampsia 0 0
O16 Hypertensi Maternal Ytt 0 0
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil 0 0
O25 Malnutrisi dalam kehamilan 0 0
O46 Perdarahan antepartum Ytk 0 0
O63 Partus lama 0 0
O72 Perdarahan Pasca Persalinan 0 0
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan 0 0
P20 Asfiksia Waktu Lahir 0 0
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat 0 0
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat 0 0
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk 0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
R50 Demam yg sebab tak diketahui 3 4 1 4 4
R51 Sakit Kepala 0 0
R56 Kejang Ytk ditempat lain 0 0
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya 0 0
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain 0 0
TOTAL 46 49
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI Cikeusik, 28 agustus 2020
KEPALA UPT PUSKESMAS PELAPOR

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002 NURHAENI AMD kEB
95
KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : CIKEUSIK
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GO
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9.
L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain
A06 Amubiasis
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 1 2 5 4
A09.2 Diare Disentri Basiller
A15 Tuberculosis Paru BTA (+)
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek)
A17 TB. Meningitis & SSP
A18 Tuberculosis Organ Lainnya
A20 Pes/Sampar
A300 Kusta I/T (MB)
A305 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetatus Lainnya
A36 Dipteri
A37 Batuk Rejan
A39 Infeksi Meningokok
A51 Sifilis Dini
A54 Infeksi Gonokok
A66 Frambusia
A80 Poliomielitis Akut
A82 Rabies
A91 Demam Berdarah Dengue
B01 Varisela / Cacar Air
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus Ytt
B24 HIV Ytt
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika)

JUMLAH KASUS / GO
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9.
L P L P L P L P L P
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana)
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis)
B74 Filariasis
B77 Askariasis
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis)
B86 Skabies
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi
D53 Anemia Gizi Lainnya
D64 Anemia Lainnya
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt

E40 Kwasiorkor
E41 Marasmus Nutrisi
E42 Kwarsiorkor Maramus
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt
E50 Defisiensi Vit. A
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku
F20 Skizofrenia
F48 Gangguan Neurotik Lainnya
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis
G40 Epilepsi
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis 1
H16 Keratitis
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak lainnya
H40 Glaukoma
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
H59 Peny Mata Lainnya

JUMLAH KASUS / GO
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9.
L P L P L P L P L P
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID

H65 Otitis Media Non Supuratif

H66 Otitis Media supuratif & ytt
H70 Mastoiditis
H72 Perforasi Membran Timpani
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer)
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya
I67 Peny Serebrovaskuler Lain
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut
J01 Sinusitis Akut
J02 Faringitis Akut
J03 Tonsilitis Akut
J04 Laringitis & Trakeitis Akut
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 9 3 17 20 6 2
J11 Influensa Karena Virus Ytt
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon
J18 Pneumonia Ytt 1
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya
J40 Bronkitis
J45 Asma
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi 1
K04 Peny Pulpa & Periapikal
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya
K25 Tukak Lambung
K29 Gastritis & Duodenitis
K40 Apendisitis Akut
K63 Penyakit Usus Lainnya
K76 Penyakit Hati Lainnya
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya

JUMLAH KASUS / GO
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9.
L P L P L P L P L P
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan
L30 Dermatitis Lainnya 1 2 2 2
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout
M13 Artritis Lainnya
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia & Neuritis
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
N05 Sindrom Nefrotik Ytt
N20 Batu Ginjal & Ureter
N23 Kolik Ginial Ytt
N30 Sistitis
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik
O03 Abortus Spontan
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan
O05 Abortus Lainnya
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas
O14 Pre Eklampsia
O15 Eklampsia
O16 Hypertensi Maternal Ytt
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil
O25 Malnutrisi dalam kehamilan
O46 Perdarahan antepartum Ytk
O63 Partus lama
O72 Perdarahan Pasca Persalinan
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan
P20 Asfiksia Waktu Lahir
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk

JUMLAH KASUS / GO
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9.
L P L P L P L P L P
R50 Demam yg sebab tak diketahui 2 6 2 1 1
R51 Sakit Kepala
R56 Kejang Ytk ditempat lain
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain
TOTAL
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 LB 1
Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes
Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)

Bulan : September
Tahun : 2020

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
32 25
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
4 3
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P
7 4
0 0
0 0
0 0

0 0
49 40 89

Cikeusik, 28 September 2020

PELAPOR

NURHAENI AMD kEB

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : CIKEUSIK
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GOLON
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain
A06 Amubiasis
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 2 3 4 1
A09.2 Diare Disentri Basiller
A15 Tuberculosis Paru BTA (+)
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek)
A17 TB. Meningitis & SSP
A18 Tuberculosis Organ Lainnya
A20 Pes/Sampar
A300 Kusta I/T (MB)
A305 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetatus Lainnya
A36 Dipteri
A37 Batuk Rejan
A39 Infeksi Meningokok
A51 Sifilis Dini
A54 Infeksi Gonokok
A66 Frambusia
A80 Poliomielitis Akut
A82 Rabies
A91 Demam Berdarah Dengue
B01 Varisela / Cacar Air 1
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus Ytt
B24 HIV Ytt
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika)

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana)
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis)
B74 Filariasis
B77 Askariasis
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis)
B86 Skabies
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi
D53 Anemia Gizi Lainnya
D64 Anemia Lainnya
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt

E40 Kwasiorkor
E41 Marasmus Nutrisi
E42 Kwarsiorkor Maramus
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt
E50 Defisiensi Vit. A
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku
F20 Skizofrenia
F48 Gangguan Neurotik Lainnya
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis
G40 Epilepsi
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis 1 2
H16 Keratitis
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak lainnya
H40 Glaukoma
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
H59 Peny Mata Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID

H65 Otitis Media Non Supuratif

H66 Otitis Media supuratif & ytt
H70 Mastoiditis
H72 Perforasi Membran Timpani
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer)
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya
I67 Peny Serebrovaskuler Lain
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut
J01 Sinusitis Akut
J02 Faringitis Akut
J03 Tonsilitis Akut 1 1
J04 Laringitis & Trakeitis Akut
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 4 3 9 13 2
J11 Influensa Karena Virus Ytt
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon
J18 Pneumonia Ytt 2
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya
J40 Bronkitis
J45 Asma
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi
K04 Peny Pulpa & Periapikal
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya 1 1
K25 Tukak Lambung
K29 Gastritis & Duodenitis
K40 Apendisitis Akut
K63 Penyakit Usus Lainnya
K76 Penyakit Hati Lainnya
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya 2 1

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan
L30 Dermatitis Lainnya 2 3 7 5
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt 3
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout
M13 Artritis Lainnya
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia & Neuritis
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
N05 Sindrom Nefrotik Ytt
N20 Batu Ginjal & Ureter
N23 Kolik Ginial Ytt
N30 Sistitis
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik
O03 Abortus Spontan
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan
O05 Abortus Lainnya
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas
O14 Pre Eklampsia
O15 Eklampsia
O16 Hypertensi Maternal Ytt
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil
O25 Malnutrisi dalam kehamilan
O46 Perdarahan antepartum Ytk
O63 Partus lama
O72 Perdarahan Pasca Persalinan
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan
P20 Asfiksia Waktu Lahir
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
R50 Demam yg sebab tak diketahui 3 12 9 1
R51 Sakit Kepala
R56 Kejang Ytk ditempat lain
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain
TOTAL
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 LB 1
Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes
Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)

Bulan : Oktober
Tahun : 2020

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
1 1
0 0
15 16
0 0
0 0
2 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 1

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
9 8
3 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
13 4
0 0
0 0
0 0

0 0
53 37 90

Cikeusik, 28 Oktober 2020

PELAPOR

NURHAENI AMD kEB

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : CIKEUSIK
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GOLON
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain
A06 Amubiasis
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 1 1 1
A09.2 Diare Disentri Basiller 3 2
A15 Tuberculosis Paru BTA (+)
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek)
A17 TB. Meningitis & SSP
A18 Tuberculosis Organ Lainnya
A20 Pes/Sampar
A300 Kusta I/T (MB)
A305 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetatus Lainnya
A36 Dipteri
A37 Batuk Rejan
A39 Infeksi Meningokok
A51 Sifilis Dini
A54 Infeksi Gonokok
A66 Frambusia
A80 Poliomielitis Akut
A82 Rabies
A91 Demam Berdarah Dengue
B01 Varisela / Cacar Air
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus Ytt
B24 HIV Ytt
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika)

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana)
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis)
B74 Filariasis
B77 Askariasis
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis)
B86 Skabies
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi
D53 Anemia Gizi Lainnya
D64 Anemia Lainnya
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt

E40 Kwasiorkor
E41 Marasmus Nutrisi
E42 Kwarsiorkor Maramus
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt
E50 Defisiensi Vit. A
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku
F20 Skizofrenia
F48 Gangguan Neurotik Lainnya
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis
G40 Epilepsi
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis 2 1
H16 Keratitis
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak lainnya
H40 Glaukoma
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
H59 Peny Mata Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID

H65 Otitis Media Non Supuratif

H66 Otitis Media supuratif & ytt
H70 Mastoiditis
H72 Perforasi Membran Timpani
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer)
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya
I67 Peny Serebrovaskuler Lain
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut
J01 Sinusitis Akut
J02 Faringitis Akut
J03 Tonsilitis Akut
J04 Laringitis & Trakeitis Akut
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 1 1 20 12 1 1
J11 Influensa Karena Virus Ytt
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon
J18 Pneumonia Ytt
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya
J40 Bronkitis
J45 Asma
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi
K04 Peny Pulpa & Periapikal
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya
K25 Tukak Lambung
K29 Gastritis & Duodenitis
K40 Apendisitis Akut
K63 Penyakit Usus Lainnya
K76 Penyakit Hati Lainnya
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya 2 1

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan
L30 Dermatitis Lainnya 3 7 2 1 1
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt 3
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout
M13 Artritis Lainnya
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia & Neuritis
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
N05 Sindrom Nefrotik Ytt
N20 Batu Ginjal & Ureter
N23 Kolik Ginial Ytt
N30 Sistitis
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik
O03 Abortus Spontan
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan
O05 Abortus Lainnya
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas
O14 Pre Eklampsia
O15 Eklampsia
O16 Hypertensi Maternal Ytt
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil
O25 Malnutrisi dalam kehamilan
O46 Perdarahan antepartum Ytk
O63 Partus lama
O72 Perdarahan Pasca Persalinan
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan
P20 Asfiksia Waktu Lahir
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
R50 Demam yg sebab tak diketahui 1 3 2 8 1 1
R51 Sakit Kepala
R56 Kejang Ytk ditempat lain
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain
TOTAL
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 LB 1
Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes
Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)

Bulan : November
Tahun : 2020

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 1
3 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
22 14
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
8 6
0 3

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
4 4
0 0
0 0
0 0

0 0
47 31 78

Cikeusik, 28 November 2020

PELAPOR

NURHAENI AMD kEB

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : CIKEUSIK
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GOLON
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain
A06 Amubiasis
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 1 1
A09.2 Diare Disentri Basiller 1
A15 Tuberculosis Paru BTA (+)
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek)
A17 TB. Meningitis & SSP
A18 Tuberculosis Organ Lainnya
A20 Pes/Sampar
A300 Kusta I/T (MB)
A305 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetatus Lainnya
A36 Dipteri
A37 Batuk Rejan
A39 Infeksi Meningokok
A51 Sifilis Dini
A54 Infeksi Gonokok
A66 Frambusia
A80 Poliomielitis Akut
A82 Rabies
A91 Demam Berdarah Dengue
B01 Varisela / Cacar Air
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus Ytt
B24 HIV Ytt
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika)

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana)
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis)
B74 Filariasis
B77 Askariasis
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis)
B86 Skabies
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi
D53 Anemia Gizi Lainnya
D64 Anemia Lainnya
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt

E40 Kwasiorkor
E41 Marasmus Nutrisi
E42 Kwarsiorkor Maramus
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt
E50 Defisiensi Vit. A
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku
F20 Skizofrenia
F48 Gangguan Neurotik Lainnya
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis
G40 Epilepsi
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis
H16 Keratitis
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak lainnya
H40 Glaukoma
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
H59 Peny Mata Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID
H65 Otitis Media Non Supuratif
H66 Otitis Media supuratif & ytt
H70 Mastoiditis
H72 Perforasi Membran Timpani
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer)
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya
I67 Peny Serebrovaskuler Lain
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut
J01 Sinusitis Akut
J02 Faringitis Akut
J03 Tonsilitis Akut
J04 Laringitis & Trakeitis Akut
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 5 3 46 38 7 2
J11 Influensa Karena Virus Ytt
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon
J18 Pneumonia Ytt
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya
J40 Bronkitis
J45 Asma
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi
K04 Peny Pulpa & Periapikal
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya
K25 Tukak Lambung
K29 Gastritis & Duodenitis
K40 Apendisitis Akut
K63 Penyakit Usus Lainnya
K76 Penyakit Hati Lainnya
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan
L30 Dermatitis Lainnya 1 1 12 5 2 1
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout
M13 Artritis Lainnya
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia & Neuritis
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
N05 Sindrom Nefrotik Ytt
N20 Batu Ginjal & Ureter
N23 Kolik Ginial Ytt
N30 Sistitis
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik
O03 Abortus Spontan
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan
O05 Abortus Lainnya
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas
O14 Pre Eklampsia
O15 Eklampsia
O16 Hypertensi Maternal Ytt
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil
O25 Malnutrisi dalam kehamilan
O46 Perdarahan antepartum Ytk
O63 Partus lama
O72 Perdarahan Pasca Persalinan
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan
P20 Asfiksia Waktu Lahir
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
R50 Demam yg sebab tak diketahui 1 4 4
R51 Sakit Kepala
R56 Kejang Ytk ditempat lain
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain
TOTAL
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 LB 1
Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes
Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)

Bulan : JANUARI
Tahun : 2022

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
58 43
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
15 7
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
5 4
0 0
0 0
0 0

0 0
80 55 135

Cikeusik, 28 JANUARI 2022

PELAPOR

NURHAENI AMD Keb

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : CIKEUSIK
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GOLON
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain
A06 Amubiasis
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 2 1
A09.2 Diare Disentri Basiller 1 3 2
A15 Tuberculosis Paru BTA (+)
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek)
A17 TB. Meningitis & SSP
A18 Tuberculosis Organ Lainnya
A20 Pes/Sampar
A300 Kusta I/T (MB)
A305 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetatus Lainnya
A36 Dipteri
A37 Batuk Rejan
A39 Infeksi Meningokok
A51 Sifilis Dini
A54 Infeksi Gonokok
A66 Frambusia
A80 Poliomielitis Akut
A82 Rabies
A91 Demam Berdarah Dengue
B01 Varisela / Cacar Air
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus Ytt
B24 HIV Ytt
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika)

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana)
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis)
B74 Filariasis
B77 Askariasis
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis)
B86 Skabies
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi
D53 Anemia Gizi Lainnya
D64 Anemia Lainnya
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt

E40 Kwasiorkor
E41 Marasmus Nutrisi
E42 Kwarsiorkor Maramus
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt
E50 Defisiensi Vit. A
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku
F20 Skizofrenia
F48 Gangguan Neurotik Lainnya
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis
G40 Epilepsi
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis 1
H16 Keratitis
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak lainnya
H40 Glaukoma
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
H59 Peny Mata Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID
H65 Otitis Media Non Supuratif
H66 Otitis Media supuratif & ytt
H70 Mastoiditis
H72 Perforasi Membran Timpani
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer)
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya
I67 Peny Serebrovaskuler Lain
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut
J01 Sinusitis Akut
J02 Faringitis Akut
J03 Tonsilitis Akut
J04 Laringitis & Trakeitis Akut
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 5 2 29 38 1 1
J11 Influensa Karena Virus Ytt
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon
J18 Pneumonia Ytt
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya
J40 Bronkitis
J45 Asma
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi
K04 Peny Pulpa & Periapikal
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya
K25 Tukak Lambung
K29 Gastritis & Duodenitis
K40 Apendisitis Akut
K63 Penyakit Usus Lainnya
K76 Penyakit Hati Lainnya
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan
L30 Dermatitis Lainnya 1 2 8 4
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout
M13 Artritis Lainnya
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia & Neuritis
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
N05 Sindrom Nefrotik Ytt
N20 Batu Ginjal & Ureter
N23 Kolik Ginial Ytt
N30 Sistitis
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik
O03 Abortus Spontan
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan
O05 Abortus Lainnya
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas
O14 Pre Eklampsia
O15 Eklampsia
O16 Hypertensi Maternal Ytt
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil
O25 Malnutrisi dalam kehamilan
O46 Perdarahan antepartum Ytk
O63 Partus lama
O72 Perdarahan Pasca Persalinan
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan
P20 Asfiksia Waktu Lahir
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
R50 Demam yg sebab tak diketahui 2 2
R51 Sakit Kepala
R56 Kejang Ytk ditempat lain
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain
TOTAL
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 LB 1
Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes
Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2022

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
4 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
35 41
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
9 6
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
2 4
0 0
0 0
0 0

0 0
52 54 106

Cikeusik, 28 FEBRUARI 2022

PELAPOR

NURHAENI AMD Keb

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : CIKEUSIK
KECAMATAN : CIKEUSIK
KABUPATEN : PANDEGLANG
PROVINSI : BANTEN
FASKES/POLI : MTBS
:
JUMLAH KASUS / GOLON
NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00 Kolera
A01 Demam Tifoid & Paratifoid
A02 Infeksi Salmonela lainnya
A04 Infeksi Usus krn Bakteri Lainnya
A05 Keracunan Makanan Krn Bakteri Lain
A06 Amubiasis
A08 Infek Vrs & Infek Usus Tertn Lain
A09.1 Diare dan Gastroenteritis 2 2
A09.2 Diare Disentri Basiller 1
A15 Tuberculosis Paru BTA (+)
A16 Tuberculosis Paru Klinis (Suspek)
A17 TB. Meningitis & SSP
A18 Tuberculosis Organ Lainnya
A20 Pes/Sampar
A300 Kusta I/T (MB)
A305 Kusta B/L (PB)
A33 Tetanus Neonatorum
A35 Tetatus Lainnya
A36 Dipteri
A37 Batuk Rejan
A39 Infeksi Meningokok
A51 Sifilis Dini
A54 Infeksi Gonokok
A66 Frambusia
A80 Poliomielitis Akut
A82 Rabies
A91 Demam Berdarah Dengue
B01 Varisela / Cacar Air
B05 Campak
B19 Hepatitis Virus Ytt
B24 HIV Ytt
B50 Malaria P.Falsiparum (Tropika)

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
B51 Malaria P. Vivax (Tertiana)
B53 Secara Parasitologik Dianggap Mlr
B54 Malaria yg tak diketahui (Mlr Klinis)
B74 Filariasis
B77 Askariasis
B79 Peny Cacing Cambuk (Trikuriasis)
B86 Skabies
II PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT
DARAH DAN BEBERAPA KELAINAN YANG
BERHUBUNGAN MEKANISME IMMUNISASI
D50 Anemia Defisiensi Zat Besi
D53 Anemia Gizi Lainnya
D64 Anemia Lainnya
III PENYAKIT ENDOKTRIN GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Melitus Ytt

E40 Kwasiorkor
E41 Marasmus Nutrisi
E42 Kwarsiorkor Maramus
E46 Malnutrisi Protein- Kalori Ytt
E50 Defisiensi Vit. A
IV GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU
F19 Gangguan Mental &Prilaku
F20 Skizofrenia
F48 Gangguan Neurotik Lainnya
F79 Retardasi mental yg tdk ditentukan
V PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
G00 Meningitis Bakterialis
G40 Epilepsi
G98 Kelainan Susunan Syaraf Lain ytt
VI PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
H10 Konjungtivitis 2 2
H16 Keratitis
H25 Katarak Senilis
H26 Katarak lainnya
H40 Glaukoma
H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi
H59 Peny Mata Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
VII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOID
H65 Otitis Media Non Supuratif
H66 Otitis Media supuratif & ytt
H70 Mastoiditis
H72 Perforasi Membran Timpani
H93 Gangguan Lain Telinga Ytk
VIII PENYAKIT SISTEM PEREDARAN DARAH
I10 Hipertensi Essensial (Primer)
I24 Peny Jantung Iskemik Akut lainnya
I67 Peny Serebrovaskuler Lain
I99 Ganguan Sistem Pered. Drh Lain ytt
IX PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN
J00 Nasofaringitis Akut
J01 Sinusitis Akut
J02 Faringitis Akut
J03 Tonsilitis Akut
J04 Laringitis & Trakeitis Akut
J06 Infeksi Salur. Napas Atas Akut Ytt 5 3 21 21 2 2
J11 Influensa Karena Virus Ytt
J13 Pnemonia Krn streptococcus Pneumon
J18 Pneumonia Ytt
J22 Infeksi Sal. Napas Bawah Akut Ytt
J39 Peny Sal. Napas Atas Lainnya
J40 Bronkitis
J45 Asma
J84.9 Peny Jaringan Paru Lainnya
X PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN
K02 Karies Gigi 2
K04 Peny Pulpa & Periapikal
K08 Gg Gigi & Jar.Penunjang Lainnya
K25 Tukak Lambung
K29 Gastritis & Duodenitis
K40 Apendisitis Akut
K63 Penyakit Usus Lainnya
K76 Penyakit Hati Lainnya
K92 Penyakit Sistem Cerna Lainnya

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
XI PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo
L02 Abses, Furunkel & Karbunnkel Kutan 1 1
L30 Dermatitis Lainnya 1 12 3 1 1
L98 Gg Lain Kulit & Jar.Subktan Ytt
XII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN

JARINGAN IKAT

M10 Gout
M13 Artritis Lainnya
M79.1 Myalgia
M79.2 Neuralgia & Neuritis
XIII PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
N05 Sindrom Nefrotik Ytt
N20 Batu Ginjal & Ureter
N23 Kolik Ginial Ytt
N30 Sistitis
XIV KEHAMILAN , PERSALINAN & NIFAS
O00 Kehamilan Ektopik
O03 Abortus Spontan
O04 Abortus Akibat Terminasi Kehamilan
O05 Abortus Lainnya
O10 Hiperten yg ada sbl sulit Milinfas
O14 Pre Eklampsia
O15 Eklampsia
O16 Hypertensi Maternal Ytt
O21 Muntah yg berlebihan dlm hamil
O25 Malnutrisi dalam kehamilan
O46 Perdarahan antepartum Ytk
O63 Partus lama
O72 Perdarahan Pasca Persalinan
XV KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA
MASA - MASA PERINATAL
P05 Pertum.Janin Lbt&Malnutrisi Jan
P20 Asfiksia Waktu Lahir
P29 Klainan Kar.Vas yg hub ms perinat
P96 Kondisi Lain yg mula pd ms Perinat
XVI GEJALA DAN TANDA YANG TAK
DIKLASIFIKASIKAN DITEMPAT LAIN
R05 Batuk

JUMLAH KASUS / GOLON

NO JENIS PENYAKIT 0-7Hr 8-28Hr <1 1-4. 5-9. 10-14.
L P L P L P L P L P L
R50 Demam yg sebab tak diketahui 1 6 4
R51 Sakit Kepala
R56 Kejang Ytk ditempat lain
R68 Gejala dan Tanda Umum Lainnya
XVII PENYAKIT LAIN - LAIN
Peny. Lain-lain
TOTAL
Keterangan : Ytt : Yang tidak ditentukan
Ytk :Yang tidak terklasifikasi
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS

ALIK WAHYUDI, S. Kep, Ners

NIP. 198506072010011014
 LB 1
Halaman : 1 Untuk Koor. SP3 Dinkes
Halaman : 2 Untuk Koor.SP3Pusk(Arsip)

Bulan : April
Tahun : 2022

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
8 9 10 11 12 13 4 15

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

2 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
 0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
28 26
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0

2 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P

0 0
2 0
14 4
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

JUMLAH KASUS / GOLONGAN UMUR (TAHUN)

10-14. 15-19. 20-44. 45-54. 55-59. 60-69. 70+ Jumlah
P L P L P L P L P L P L P L P
7 4
0 0
0 0
0 0

0 0
57 38 95

Cikeusik, 28 April 2022

PELAPOR

SITI MAESAROH, S.Tr.Keb