SURAT PERNYATAAN SISWA

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………

2. Tempat dan tanggal Lahir
3. NISN
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Nomor Pendaftaran
7. Diterima di kelas
8. Nama orang tua
9. Pekerjaan orang tua
10. Agama orang tua
11. Alamat orang tua
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama menjadi
siswa saya :

1. Akan belajar dengan sungguh – sungguh, tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala dan tata tertib
sekolah
4. Sanggup menerima sanksi, apabila saya tidak mentaati peraturan atau tata tertib
sekolah berupa sanksi Dikembalikan kepada orang tua / wali murid

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui oleh orang tua / wali murid.

Mengetahui / menyetujui,
Poncokusumo, 18 November 2020

Orang tua / wali Siswa yang membuat pernyataan

…………………………… ……………………………