Rev.

0 RM:

Nama : _____________________________
No. MR : _____________________________
Tgl lahir: _____________________________

ASESMEN PASIEN KONDISI TERMINAL

Asesmen Awal / Ulang Tanggal: ................./......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1.Kegawatan pernafasan :
 Dyspnoe  Nafas cepat dan dangkal  Nafas lambat
 Nafas Tak teratur  Nafas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada sekret  SpO2 < normal  T.A.K
1.2.Kehilangan Tinus otot :
 Mual  Penurunan Pergerakan tubuh  Sulit Berbicara
 Sulit menelan  Distensi Abdomen  Inkontinensia Urine
 Inkontinensia alvi  T.A.K
1.3.Nyeri :
 Tidak  Ya ________________________________________________
1.4.Perlambatan Sirkulasi :
 Bercak dan sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan berkeringat
 Gelisah  Tekanan Darah menurun
 Lemas Nadi lambat dan lemah  T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

 Melakukan aktivitas fisik  Pindah posisi _________________________________

3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
 Mual  Pola Nafas tidak efektif  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Perubahan persepsi sensori  Konstipasi  Defisit perawatan diri
 Nyeri akut  Nyeri Kronis

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?  Tidak  Ya, oleh : ______________________________

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan :  Tidak  Ya
Perlu bimbingan rohani :  Tidak  Ya
Perlu pendampingan rohani :  Tidak  Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1.Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?  Tidak
 Ya, siapa _______________________Hubungan dengan pasien sebagai : _______________
 Dimana : ___________________________No. Telpon/HP :

6.2.Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

 Tetap dirawat di RS
 Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?  Ya  Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? Ya, oleh : ________ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya  Tidak
6.3.Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
 Menyangkal  Sedih / menangis
 Marah  Rasa bersalah
 Takut  Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
 Anxietas  Distress Spiritual
6.4.Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
 Marah  Letih/lelah
 Gangguan tidur  Rasa bersalah
 Penurunan Konsentrasi  Perubahan kebiasaan pola komunikasi
 Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
 Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien.
 Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
 Koping individu tidak efektif  Distress Spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
 Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
______________________________________________________________________________

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

 Tidak  Autopsi
 Donasi Organ : ._____________________________________________________________
Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
 Marah  Letih/lelah
 Depresi  Gangguan tidur
 Rasa bersalah  Sedih/menangis
 Perubahan kebiasaan pola komunikasi  Penurunan konsentrasi
 Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
 Koping individu tidak efektif  Distress Spiritual

Muntilan,
 dr.
(Dokter Jaga/DPJP)