Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : No NIK : 3308 Pekerjaan : Pelajar Alamat :
Selanjutnya disebut “Pasien”
Pasien telah menjalani pemeriksaan Rapid Test Anti Gen Swab SARS-COVID-2 yang telah dilakukan oleh petugas, dengan hasil : Negatif Positif Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.