Formulir Pendaftaran Peserta

perlombaan
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Paduan Suara Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya

Nama Perguruan Tinggi : IAI BUNGA BANGSA CIREBON

Kode PT :
Data Peserta Perlombaan
No Nama Mahasiswa/Mahasiswi NIM TTL Foto
1 Hilda Nur Azzahra 2021.3.9.1.00693 Cirebon, 03 Desember 2003

2 Dea Triana 2020.1.23.1.0278 Cirebon, 26 Agustus 2002

5

3 Rizky Faturochman 2018.1.21.1.0254 Kuningan, 06 Oktober 1999

8
Formulir Pendaftaran Peserta
perlombaan
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Paduan Suara Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya
4 Najwa Luthfiyyah 2019.4.7.1.01104 Majalengka, 26 Maret 2001

5 Fikri Pachri Al’farizi 2020.1.23.1.0280 Kuningan, 07 Maret 2002

2

6 Takhfif Khumaedillah 2021.2.10.1.0197 Cirebon, 30 Juni 2001

6

7 Annisa Fitriani 2021.3.9.1.00678 Cirebon, 03 Desember 2002

Formulir Pendaftaran Peserta
perlombaan
Paduan Suara
8 Siti Khoerunnisa
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya
2021.1.24.1.0303 Cirebon, 17 Agustus 2003
3

9 Adit Putra Sandi 2018.6.3.1.00080 Cirebon, 18 April 1998

10 Andriansyah 2019.2.8.1.01273 Cirebon, 28 April 2000

11 Nurima Fadilah 2019.1.22.1.0268 Cirebon, 23 Januari 2001

1
Formulir Pendaftaran Peserta
perlombaan
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Paduan Suara Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya
12 Akhmad Prayogi 2020.1.23.1.0276 Brebes, 02 Maret 2003
8

13 Desya Putri Pingkan Rahayu 2020.4.8.1.01193 Bekasi, 16 Desember 1997

14 Restu Meilan 2018.3.8.1.00515 Ciamis, 13 Mei 2000

Formulir Pendaftaran Peserta
perlombaan
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Paduan Suara Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya
15 Yayan Haradiansyah 2019.1.22.1.0271 Kuningan, 29 Juni 1998
7

16 Reva Zuriyanti 2019.4.7.1.01116 Tanggerang, 04 April 2001

17 Syifa Siti Fadhilah 2020.4.8.1.01334 Cirebon, 08 Juli 2000

Formulir Pendaftaran Peserta
perlombaan
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Paduan Suara Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya
18 Romy Syaifullah Putra Pamungkas 2020.1.23.1.0290 Cirebon, 13 November 2000
1

19 Fasikha 2020.9.4.1.00174 Cirebon, 29 Juni 2002

20 Ai Madinatul Qubro 2021.1.24.1.0295 Kuningan, 12 Maret 2001

3

Berkas hardcopy persyaratan yang harus diserahkan pada saat daftar ulang:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Akta Kelahiran
Formulir Pendaftaran Peserta
perlombaan
PIOSIMA 2022 CIPASUNG
Pekan Ilmiah Olahraga & Seni Mahasiswa KOPERTAIS WILAYAH II JAWA BARAT
Paduan Suara Jalan Muktamar NU XXIX PO BOX 3, Cipasung Singaparna Kab. Tasikmalaya
3. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
4. Print Out Forlap Dikti.
5. Pas foto peserta 4 x 6 satu lembar dan 3 x 4 dua lembar