Anda di halaman 1dari 1

No:Tgl No:Tgl No:Tgl No:Tgl

Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :

………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ………………

bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul

sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan

ket. : ket. : ket. : ket. :

No:Tgl No:Tgl No:Tgl No:Tgl


Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :

………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ………………

bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul

sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan

ket. : ket. : ket. : ket. :

No:Tgl No:Tgl No:Tgl No:Tgl


Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien : Nama pasien :

………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ……………… ………………………. X sehari ………………

bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul bungkus / tablet / kapsul

sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan

ket. : ket. : ket. : ket. :

Anda mungkin juga menyukai