DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGALUH
Jl Raya Megaluh No .24 Kec Megaluh Telp ( 0321 ) 888513
JOMBANG
Jombang,
PJ Ruangan/Unit………………… Petugas Observer
(………………………..) (………………………….)
Mengetahui
PJ Jejaringan dan Jaringan
(…………………………………)