Lampiran I:

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : ……………………………………………………………………
Nomor Registrasi Pokja : ……………………………………………………………………
Nama Ketua Pokja : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
PegID Ketua Pokja : ……………………………………………………………………
NIK Ketua Pokja : ……………………………………………………………………
Kota / Kabupaten : …………………………………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan sebagai berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja;

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan.

............, ................... 2022

Yang membuat pernyataan Ketua
KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS

Materai

( )

27