Logo madrasah NAMA MADRASAH

ybs Alamat : ………………………………………………………………

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor: …………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : ……………………….

NIP (jika PNS) : ……………………….
Jabatan : Kepala Madrasah ……….
Alamat Madrasah/Sekolah : ……………………………….

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

(1) Guru atas nama: ……………………… [diisi lengkap dengan gelar akademik]
lahir di ……………………………………. [kabupaten/kota/sesuai ijazah] pada
tanggal ……………………………[diisi tanggal, bulan dan tahun] aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran *) ……………...
……………. …………
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester
ganjil/genap *) tahun pelajaran ………/………. melaksanakan tugas dengan
beban kerja sebanyak ……… (……………………… ) [TOTAL JTM, diisi
dengan angka dan huruf] Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari:
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar
Mapel …………………. : ………. JTM
Mapel …………………. : ………. JTM
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai ………………………. : ………. JTM
(3) Guru yang namanya tercantum pada dictum nomor (1) di atas tidak berhak
menerima Tunjangan Profesi Periode Januari s.d Juni Tahun 2015 dan berhak
mendapatkan Tunjangan Tambahan Penghasilan Periode Januari s.d Juni Tahun
2015.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk

dipergunakan sebagimana mestinya.

Demak,………………2015

Kepala

Nama lengkap, ttd, cap

NIP. (jika PNS)

*) coret yang tidak sesuai