FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

KOP PERUSAHAAN

Lamongan, tanggal, bulan, tahun

Perihal : Permohonan Perubahan Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan

Persetujuan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan
LAMONGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp/Fax : ......................................................................................

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Kegiatan : ......................................................................................
Alamat Kegiatan : ......................................................................................
......................................................................................

Sehubungan dengan adanya perubahan Penanggung Jawab Kegiatan dan Perubahan

badan usaha, yang semula perorangan menjadi ........... maka bersama ini
menyampaikan permohonan perubahan persetujuan lingkungan dengan
melampirkan:
1. NIB (baru)
2. Akta Perubahan
3. Persetujuan Lingkungan/Izin Lingkungan lama
4. Surat pernyataan tidak terdapat perubahan kapasitas (TT), luas lahan,
bangunan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Pemohon

(nama lengkap)
 FORMAT PERMOHONAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

KOP PERUSAHAAN

Lamongan, tanggal, bulan, tahun

Perihal : Permohonan Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan

Persetujuan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan
(PKPLH) di
LAMONGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp/Fax : ......................................................................................

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Kegiatan : ......................................................................................
Alamat Kegiatan : ......................................................................................
......................................................................................

Bersama ini menyampaikan permohonan persetujuan lingkungan dengan

melampirkan:
1. NIB
2. PKKPR/KKPR
3. Formulir UKL-UPL
4. Form Isian Rincian Teknis LB3
5. Pertek BMAL dan/atau Pertek BME

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Pemohon ijin

(nama lengkap)
 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

KOP PERUSAHAAN

Lamongan, tanggal, bulan, tahun

Perihal : Permohonan Perubahan Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan

Persetujuan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan
dan pencantuman di
Rincian Teknis Penyimpanan LB3 LAMONGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp/Fax : ......................................................................................

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Kegiatan : ......................................................................................
Alamat Kegiatan : ......................................................................................
......................................................................................

Bersama ini menyampaikan permohonan perubahan persetujuan lingkungan dan

pencantuman rincian teknis kegiatan penyimpanan limbah B3 dengan melampirkan:
1. NIB
2. Persetujuan Lingkungan/Izin Lingkungan lama
3. Izin Penyimpanan Limbah B3 lama
4. Luas Bangunan TPS LB3
5. Titik Koordinat Lokasi TPS LB3
6. Jenis Limbah, Kode Limbah, dan Kapasitas Limbah yang dihasilkan tiap bulan
7. Neraca Limbah B3

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Pemohon

(nama lengkap)
 FORMAT PERMOHONAN PERUBAHAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

KOP PERUSAHAAN

Lamongan, tanggal, bulan, tahun

Perihal : Permohonan Perubahan Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan

Persetujuan Lingkungan Hidup Kabupaten Lamongan
dan pencantuman di
Persetujuan Teknis BMAL
(perpanjangan IPLC) LAMONGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp/Fax : ......................................................................................

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Kegiatan : ......................................................................................
Alamat Kegiatan : ......................................................................................
......................................................................................

Bersama ini menyampaikan permohonan perubahan persetujuan lingkungan dan

pencantuman Persetujuan Teknis BMAL serta permohonan surat kelayakan
operasional dengan melampirkan:
1. NIB
2. Persetujuan Lingkungan yang dimiliki
3. Izin Pembuangan air limbah yang dimiliki

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Pemohon

(nama lengkap)
 FORMAT PERMOHONAN PERSETUJUAN TEKNIS PEMENUHAN BAKU MUTU EMISI

KOP PERUSAHAAN

Lamongan, tanggal, bulan, tahun

Perihal : Permohonan Persetujuan Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan

Teknis Pemenuhan Baku Mutu Hidup Kabupaten Lamongan
Emisi
di
LAMONGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp/Fax : ......................................................................................

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Kegiatan : ......................................................................................
Alamat Kegiatan : ......................................................................................
......................................................................................
NIB : ......................................................................................

Bersama ini menyampaikan permohonan persetujuan teknis pemenuhan baku mutu

emisi dengan melampirkan:
1. Kajian Pembuangan Emisi atau dokumen standart teknis pemenuhan baku mutu
emisi
2. Sistem Manajemen Lingkungan Kegiatan Pembuangan Emisi

Demikian untuk menjadikan maklum.

Pemohon ijin

(nama lengkap)
 FORMAT PERMOHONAN PERSETUJUAN TEKNIS PENGELOLAAN LIMBAH B3

KOP PERUSAHAAN

Lamongan, tanggal, bulan, tahun

Perihal : Permohonan Persetujuan Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan

Teknis Pengelolaan LB3 Hidup Kabupaten Lamongan
Kegiatan Penyimpanan LB3
di
LAMONGAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................................................................
Jabatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................
Telp/Fax : ......................................................................................

Sebagai penanggung jawab atas kegiatan :

Nama Perusahaan : ......................................................................................
Jenis Kegiatan : ......................................................................................
Alamat Kegiatan : ......................................................................................
......................................................................................

Bersama ini menyampaikan permohonan persetujuan teknis pengelolaan limbah B3

untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 limbah dengan melampirkan:
1. Persetujuan Lingkungan/Izin Lingkungan lama
2. Izin Penyimpanan Limbah B3 lama
3. Gambar Rancang Bangun TPS LB3
4. Luas Bangunan TPS LB3
5. Titik Koordinat Lokasi TPS LB3
6. Jenis Limbah, Kode Limbah, dan Kapasitas Limbah yang dihasilkan tiap bulan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan

terimakasih.

Pemohon ijin

(nama lengkap)