SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari Almarhumah Suriana:

No Nama L/P Umur Alamat Keterangan

1 Suharto (Almarhum) Laki Laki -------- Ayah Kandung
2 Suriana (Almarhumah) Perempuan -------- Ibu Kandung
3 Ahmad Afandi Laki Laki 32 Tahun Gg. Tawon II Sampali Anak Kandung
4 Aji Handoko Laki Laki 28 Tahun Gg. Tawon II Sampali Anak Kandung
5 Putri Tika Awanis Perempuan 18 Tahun Gg. Tawon II Sampali Anak Kandung

Dengan ini memberikan Kuasa Kepada Abang Kandung Kami

Nama : Ahmad Afandi
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gg. Tawon II Desa Sampali

Untuk bertindak sebagai Kuasa Ahli Waris Menandatangani / Menerima / Mengurus Segala Administrasi dalam
pengambilan Surat Tanah atas Nama Orang Tua Kami Ibu Suriana (Almarhumah) Di Bank BRI.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan akal pikiran yang sehat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan tidak melibatkan Pemerintah Desa Sampali

Sampali, 17 Mei 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. Aji Handoko
Ahmad Afandi
2. Putri Tika Awanis

Saksi – Saksi

1. Yaman …………………………………………………

2. Joni …………………………………………………..

3. Kepala Dusun XVII Heru Wahyudi

Diketahui Oleh
Kepala Desa Sampali

Muhammad Ruslan