SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3504011405950001
Nama : RIAN ARGO TRISTANTO
Tempat, Tanggal Lahir :
Tulungagung, 14 Mei 1995 Formasi
Jabatan : PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : D3 PERAWAT
Lokasi Penempatan : RSUD CAMPUR DARAT
Alamat sesuai KTP : Jl. Dr.Sutomo 2/61 RT.01 RW.07
Kel.Tertek Tulungagung Nomor HP dan WA Aktif : 081341526683

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Tulungagung Formasi Tahun 2021,
Wajib dan bersedia mengabdi pada instandi Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun TMT PNS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi
surat peryataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon Pegawai Negri
Sipil/Pegawai Negri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulungagung dan bersedia dituntut di
pengadilan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tulungagung, 08 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(RIAN ARGO TRISTANTO)