SEKOLAH KEBANGSAAN KELAPA SAWIT NO 2,

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SUBIS

98150 BEKENU, SARAWAK

YBB 4426
___________________________________________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH DITERIMA:
3 KEPING GAMBAR

PASPORT
LULUS / TIDAK

BUTIR-BUTIR PERMOHON (tulis dengan huruf besar mengisi borang permohonan)

NamaPenuh :

Jantina : Kaum: Agama :

No. K/P/Sijil Lahir : Warganegara :

Alamat Penuh :

No.Tel : (H/P)

JarakRumahKeSekolah:

SekolahTerdahulu : Darjah :

KelulusanAkademikTerakhir :

KegiatanKo-Kurikulum

Sukan/Permainan :
Kelab/Persatuan :
Unit beruniform :

Alahan Makanan : Ya / Tidak JikaYA nyatakan jenis alahan :

Jenis Penyakit yang Dihadapi:

PengalamanTinggal Di Asrama :

Jika YA nyatakan nama dan alamat asrama terdahulu :

Sebab-sebabmemohontinggal di asrama:

i. ……………………………………………………………………………………………………………
ii. …………………………………………………………………………………………………………
iii. ……………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ( )
 Nama/Tandatangan Murid

BUTIR-BUTIR IBUBAPA/PENJAGA ( isi dengan lengkap oleh ibubapa atau penjaga )

Maklumat Bapa Ibu Penjaga*jika bukan dijaga

ibubapa
Nama
No.Kad Pengenalan
Warganegara
Alamat Rumah

No. Telefon
Pekerjaan
Pendapatan Bulanan
(sertakan salinan slip gaji yang
disahkan)
Alamat Majikan

Tandatangan dan Cop

Penghulu/ Ketua Kampung /
Wakil Rakyat
(jika berkerja sendiri )

TANGGUNGAN

Bil Nama Kaitan Persaudaraan Tahun /Tingkatan Anggaran Perbelanjaan Sebulan

Saya mengaku maklumat di atas adalah BETUL dan BENAR.

Nama Ibubapa / Penjaga :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :
 Tandatangan IbuBapa / Penjaga :
SEKOLAH KEBANGSAAN KELAPA SAWIT NO 2,
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SUBIS
98150 BEKENU, SARAWAK

YBB 4426

______________________________________________________________________________

AKU JANJI PENGHUNI ASRAMA

Saya……………………………………………No Mykid / No.Surat Beranak ……………

Mengaku telah membaca dan memahami semua butiran yang terkandung di
dalam Buku Peraturan Asrama. Saya berjanji akan mematuhi semua peraturan
dan rela hati menerima hukuman sekiranya saya melanggar peraturan yang telah
ditetapkan.

Sekian, Terima Kasih.

Tarikh :

( )

Tandatangan Ibubapa / Penjaga :

Nama Ibubapa /Penjaga :

No. Kad Pengenalan :

SAKSI

( ) Cop Sekolah Tarikh :

Ketua Warden Asrama

 SEKOLAH KEBANGSAAN KELAPA SAWIT NO 2,
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SUBIS
98150 BEKENU, SARAWAK

YBB4426

______________________________________________________________________________
SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA

Surat Akuan Ibu Bapa / Penjaga

Saya ……………………………….. Ibu/bapa/penjaga kepada murid

bernama…………………………

Nombor Kad Pengenalan ……………………………………….. akan memulakan

persekolahan mulai sesi 2022/2023 di tahun …………. Dengan kerelaan hati saya:

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan

persekolah anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak
dijelaskan, pihak sekolah boleh mengambil tindakan yang sesuai.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Guru Besar untuk menandatangani bagi pihak diri
saya, surat keizinan yang diperlukan oleh doctor hospital kerajaan, untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan penbedahan ke atas anak/jagaan saya
apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

c. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang dan

lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan
Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau pertubuhan yang disertainya.

(Tandatangan Ibubapa /penjaga )

Alamat : Disahkan Oleh :

( )
No Telefon
 SEKOLAH KEBANGSAAN KELAPA SAWIT NO 2,
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SUBIS
98150 BEKENU, SARAWAK
YBB4426

Ruj. Kami : SKKSN2.S.700-10/2/1/Jld.1(01)

Tarikh :
Kepada,
________________________
Tuan,
TAWARAN MASUK KE ASRAMA TAHUN ……….
Sukacita dimaklumkan bahawa anak / jagaan tuan ………………………………
Tahun ………………telah ditawarkan menduduki asrama bagi sesi …………..

2. Pihak tuan diminta melaporkan diri di pejabat asrama seperti maklumat

di bawah;
2.1 Tarikh :
2.2 Masa :
2.3 Tempat :
2.4 Pakaian Pelajar : Pakaian Seragam Sekolah
3. Pembayaran yuran asrama boleh dijelaskan pada hari tersebut. Butir-butir
bayaran seperti lampiran.

4. Tawaran ini sah sehingga: _____________________

5. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.

Sekian, terima kasih.

‘’WAWASAN KEMAKMURAN BERSAMA 2030’’

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menjalakan amanah,

Guru Besar
SK kelapa Sawit No 2
 SEKOLAH KEBANGSAAN KELAPA SAWIT NO 2,

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SUBIS

98150 BEKENU, SARAWAK
YBB4426
___________________________________________________________________________
Ruj. Kami : SKKSN2.S.700-10/2/2/Jld.1(01)
Tarikh :
Kepada,

________________________

_________________________

Tuan,

PENOLAKAN PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

Dukacita dimaklumkan bahawa permohonan anak / jagaan tuan

________________________ Tahun/ Tingkatan ______________ tidak diluluskan
adalah disebabkan seperti berikut;

BIL PERKARA TINDAKAN

1. Borang permohonan tidak lengkap

2. Masalah / Rekod Disiplin

3. Prestasi Akademik kurang memuaskan

4. Tiada kekosongan tempat di asrama

5. Lokasi tempat tinggal berhampiran dengan sekolah

6. Masalah kesihatan

7. Lain-lain masalah

2. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.

Sekian, terima kasih.

‘’WAWASAN KEMAKMURAN BERSAMA 2030’’

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menjalankan amanah,

Guru Besar

SK kelapa Sawit No 2
 SEKOLAH KEBANGSAAN KELAPA SAWIT NO 2,
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH SUBIS
98150 BEKENU, SARAWAK
YBB4426

___________________________________________________________________

BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB ASRAMA

Penuhkan dengan huruf besar

NAMA PELAJAR :_______________________________________________________

NO KP / SB :________________________________________________________

JANTINA : ________________________________________________________

ALAMAT POS :________________________________________________________

NO TEL :_______________________________________________

LAFAZ PERJANJIAN
‘’SAYA YANG BERNAMA SEPERTI DI ATAS, DENGAN INI MENGAKU DAN BERSETUJU
AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG ASRAMA SELAMA
SAYA BELAJAR DI SEKOLAH INI DAN SANGGUP MENERIMA SEBARANG HUKUMAN
YANG BERKAITAN TERMASUK DIBUANG ASRAMA. PERSETUJUAN INI DIBUAT ATAS
KERELAAN HATI SAYA SENDIRI TANPA DESAKAN DAN PAKSAAN DARI MANA-MANA
PIHAK” .

_________________ ____________________________

Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

Nama : _____________________

Tarikh: ___________________

Disahkan oleh: Saksi :

_________________________ __________________________

( ) ( )

Cop Rasmi : ___________________________

( Pengetua / Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/ Pegawai Kerajaan)

 Potong mana yang tidak berkenaan

______________________________
_______________________________

_______________________________

__________________________________________________________________________

Tarikh :

Guru Besar,

SK Kelapa Sawit No 2

D/A Pejabat Pendidikan Daerah Subis

98150 Bekenu

Tuan,

MEMOHON KELUAR DARI ASRAMA

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memaklumkan bahawa anak/ jagaan saya yang
tinggal di asrama sekolah ini ingin memohon keluar dari asrama.

2. Maklumat anak / jagaan saya adalah seperti berikut;

2.1 Nama : ________________________________

2.2Tingkatan : ________________________________

2.3 Kamar/Bilik : ________________________________

2.4 Tarikh Masuk :_________________________________

2.5 Tarikh Keluar :_________________________________

2.6 Sebab-sebab keluar :_________________________________

3. Kerjasama dan pertimbangan pihak tuan sangat diharapkan.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

___________________________ ________________________

( ) ( )

Ibu bapa / Penjaga Pelajar

__________________________________________________________________________

URUSAN PEJABAT :

Permohonan keluar asrama anak / jagaan tuan diluluskan / tidak diluluskan pada
____________________ .

Pegawai yang meluluskan, Tarikh : ____________________

(Warden / Penyelia Asrama)