FORMULIR PENGIRIMAN PDF SAYEMBARA NAMA IHS

FOTO KTP
fFF

NAMA :

ALAMAT :

NOMOR HP :

EMAIL :

USULAN PENAMAAN IHS

“……………………………………………………………………………………..”

PENJELASAN FILOSOFI:

………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya,…………………………………., menyatakan bahwa karya yang saya kirimkan adalah karya
orisinal, dan apabila masuk sebagai pemenang sayembara nama IHS maka karya yang dikirimkan
menjadi hak milik sepenuhnya Kementerian Kesehatan RI.

Tertanda,

Meterai Rp10,000,-
(……………………………………)