FORMULIR CHECK LIST SELF ASSESMENT

PENGAJUAN PROPOSAL PPBR GELOMBANG III TAHUN 2022

Keterangan
No Data/Dokumen yang dibutuhkan
Ada/Ya Tidak
A Persyaratan Pengusul
1 Warga Negara Indonesia √
2 Memiliki Tim Pengelola minimal 3 orang √
3 Memiliki produk/jasa berbasis hasil riset √
4 Ketua pengusul harus berstatus penuh waktu (Full time) pada √
perusahaannya
5 Bersedia mengikuti mentoring/coaching dari BRIN selama paling lama √
6 (enam) bulan
B Persyaratan Administrasi
Pengusul PPBR Tipe I (Hasil Riset dari periset di BRIN)
1 Lembar Pengesahan PPBR Tipe I
- Sesuai dengan format panitia penyelenggara
- Ditandatangani asli dan cap basah atau Tanda Tangan Elektronik
oleh Ketua startup
- Ditandatangani asli dan cap basah atau Tanda Tangan Elektronik
oleh Pimpinan lembaga periset BRIN (Kepala OR atau PR)
2 Surat Pernyataan PPBR Tipe I
- Surat Pernyataan Inventor (Tipe I) dari periset BRIN telah sesuai
dengan format
- Telah dibubuhi materai
- Ditandatangani asli oleh inventor periset BRIN
Pengusul PPBR Tipe II (Hasil Riset dari periset di masyarakat)
1 Lembar Pengesahan PPBR Tipe II
- Sesuai dengan format panitia penyelenggara √
- Ditandatangani asli dan cap basah atau Tanda Tangan Elektronik √
oleh Ketua startup
- Ditandatangani asli dan cap basah atau Tanda Tangan Elektronik √
oleh Pimpinan lembaga penghasil riset masyarakat (perguruan
tinggi, pemerintah daerah atau lembaga riset lainnya)
- Ditandatangani asli dan cap basah atau Tanda Tangan Elektronik √
oleh Pimpinan Periset BRIN yang akan menjadi pendamping
(Kepala OR atau PR)
2 Surat Pernyataan PPBR Tipe II
- Surat Pernyataan Inventor (Tipe II) dari periset masyarakat telah √
sesuai dengan format
- Telah dibubuhi materai √
- Ditandatangani asli oleh inventor periset masyarakat √
3 Surat Pernyataan PPBR Tipe II
- Surat Pernyataan Pernyataan Periset BRIN sebagai pendamping √
telah sesuai dengan format
- Telah dibubuhi materai √
- Ditandatangani asli oleh periset BRIN √
 Keterangan
No Data/Dokumen yang dibutuhkan
Ada/Ya Tidak
C Persyaratan Substansi
1 Proposal PPBR wajib berbasis hasil riset √
2 Proposal memuat latar belakang urgensi pengembangan PPBR, √
deskripsi teknologi atau hasil riset beserta rekam jejaknya yang terdiri
dari kesiapan produk atau jasa hasil riset untuk dikomersialisasi dan
keunggulan produk dibandingkan produk sejenis yang sudah ada,
deskripsi produk, rencana bisnis (business model, rencana
pemasaran produk, target pasar, biaya produksi dan harga jual
produk/jasa), peta jalan bisnis, tim pengelola PPBR, sumber daya
lainnya yang dimiliki dan lain-lain yang diperlukan.
3 Proposal bisnis yang sedang diajukan tidak sedang mendapatkan √
pendanaan lain dari instansi/lembaga pemerintah dan non-pemerintah
pada tahun yang sama untuk penggunaan komponen pendanaan
yang sama.

Catatan:
- Formulir ini dapat digunakan dan dijadikan pegangan bagi pengusul untuk melakukan pengecekan
mandiri (self-assessment) berkas usulan Pendanaan PPBR.
- Formulir yang telah diisi oleh pengusul tidak dijadikan dasar bagi panitia penyelenggara untuk
menentukan lulus atau tidaknya seleksi, karena kelengkapan dan keabsahan dokumen-dokumen
pendukung tersebut akan diperiksa lebih lanjut oleh tim panitia penyelenggara.