SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Calon Siswa(i)

Nama :

NISN :

Jenis Kelamin :

Asal Madrasah/Sekolah :

Alamat :

Orang Tua/Wali Calon Siswa(i)

Nama :

Hubungan dengan calon siswa (i) :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen/berkas persyaratan SBMM …………………..(isi

dengan nama Madrasah Pilihan; misal: MAN 2) Kota Makassar yang kami upload di sistem
adalah benar. Apabila di kemudian hari dicocokkan dengan dokumen asli ternyata tidak sesuai,
maka kami bersedia menerima sanksi berupa :

1. Pembatalan kelulusan sebagai siswa(i) …………………...(isi dengan nama Madrasah

Pilihan; misal: MAN 2) Kota Makassar tahun pelajaran 2020/2021
2. Bersedia dituntut di depan hukum/pengadilan

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk kami laksanakan sepenuh hati.

Makassar, 2021

Orang Tua/Wali Calon Siswa(i) Calon Siswa (i)

Materai
10000
( ………………………………. . . ) ( ………………………………. )